产时子宫外处理技术治疗胎儿颈部淋巴管瘤

潘妍婷 赵敏慧 邹刚

随着现代医疗技术的不断发展，超声检查和核磁共振技术等各种产前诊断技术的发展使对胎儿先天性疾病的诊断有了很大进展，随之而来的是当诊断出胎儿疾病之后，如何采取有效的办法对胎儿进行治疗，挽救胎儿的生命。产时子宫外处理技术(EXIT)是胎儿外科手术的一种，指胎儿尚未完全娩出，脐带仍可维持胎儿的血氧供应，而此时经人为方式使婴儿呼吸道保持畅通，将婴儿娩出的技术［1］。本研究采用EXIT技术将有颈部肿块的病婴娩出，婴儿30 d时实施手术切除。探讨和总结EXIT技术在治疗胎儿先天性颈部淋巴管瘤的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 孕妇37岁，初产妇，无不良孕产史，既往月经规则，末次月经时间为2009年12月2日，预产期2010年9月9日。本次妊娠系行IVF-ET，停经16周起在我院产检，唐氏筛查高危(1∶165)，行羊膜腔穿刺，在检测胎儿染色体时未发现数目及明显结构异常。孕22周时B超筛查提示胎儿右耳内后方混合性回声;孕26周时通过B超检查提示胎儿颈部肿块(31 mm×17 mm×36 mm)，性质待排;MRI检查显示胎儿颈部软组织囊性占位，内可见分隔，首先考虑可能是淋巴管瘤;孕38周时，B超筛查显示胎儿颈部右后方见一多房性肿块，未引出血流，大小为58 mm×39 mm×21 mm。

1.2 方法 由于产妇分娩时可能因胎儿颈部肿块压迫气管导致新生儿窒息，因此需要在分娩时首先解除气道梗阻，所以我们最终选择行EXIT术。在孕妇妊娠39周无产兆的情况下，超声检测提示胎儿已经发育成熟，经商议决定剖宫产终止妊娠。

手术组由产科、新生儿科、小儿外科、放射科、麻醉科医师及护理人员组成。对产妇的麻醉采取静脉吸入复合全身麻醉法，首先静脉注射芬太尼0.2 mg、丙泊酚90 mg和维库溴铵10 mg进行前期麻醉，待产妇肌松较好后进行气管插管，采用麻醉剂吸入异氟醚1.5 MAC，在手术过程中静脉泵注瑞芬太尼0.05μg·kg-1·min-1用于维持产妇麻醉。

剖宫产前再次通过超声精确确定胎盘的位置以及胎儿方位。孕妇取平卧位。实施连续硬膜外麻醉，并且静脉滴注硫酸镁保持孕妇子宫松弛。对孕妇行子宫下段横切口，从而避免羊水过多流出，仅将新生儿头部露于子宫外，吸净婴儿口内羊水，之后取出新生儿头而后转至正枕后位，使新生儿头后仰，双肩正处于子宫切口，取出新生儿，交儿科医师处理。

经认真观察，胎儿颈部有一肿块，但暂未对其呼吸造成影响，故新生儿医生未对其进行气管插管。然后，洗手护士配合产科医生在距脐轮约10 cm左右断脐，产科医生采取常规方法对产妇子宫下段注射催产素20 U。胎盘娩出后，因宫缩差，予欣母沛0.25 mg加强宫缩治疗，宫缩仍欠佳，子宫浆膜面炎性充血明显，并检查子宫下段后壁宫腔活动性出血，因此给予行子宫B-Lynch缝合术(背带缝合术)。术后子宫出血明显较前减少，术中出血共800 ml。术后观察阴道无明显出血现象，之后产妇安返病房休息。

1.3 术中准备及注意事项 (1)做好产妇及家属心理护理工作，减轻产妇焦虑紧张情绪。(2)建立两路静脉通道，利于麻醉药品和急救药品的供给。(3)准备巧特欣、欣母沛、背带线，减少剖宫产时子宫出血。(4)准备1 000 ml温0.9%氯化钠溶液数袋。子宫切开时为维持胎盘灌注，只能部分暴露胎儿且维持子宫容量在合适水平，同时术中尽量减少羊水的流失，若手术时间较长，丢失的羊水较多，选用35～37℃0.9%氯化钠溶液补充至胎儿娩出。(5)检查吸引器、呼吸机、新生儿气管插管、喉镜和复苏皮囊等抢救物品。(6)手术台旁另铺一无菌台方便儿科医生抢救用。(7)新生儿断脐后，根据新生儿科医生要求适时进行脐带结扎。(8)给予婴儿右侧卧位，减少肿块对气道压力，观察病情，做好新生儿转运前准备。

2 结果

剖宫产后产妇恢复情况良好，按时出院。术中胎儿娩出后发现其右侧颈部有一5 cm×6 cm肿块，质软，未破裂。胎儿哭声佳，评分10分，重3 470 g，当日转运至儿科医院。由于颈部肿块对新生儿气道压迫不明显，故在其出生第30天进行颈部肿瘤切除术。术中发现新生儿的气管受到压迫，出现向左侧移位现象，切除颈部肿块，病理为颈部淋巴管瘤(水囊瘤)，新生儿术后24 h拔除气管插管，并能自主呼吸，健康出院。

3 讨论

EXIT技术在处理胎儿气道梗阻、通气障碍时，明显提高了这类患儿的生存率［2，3］。本例胎儿在26周时明确颈部囊性占位，考虑颈部肿块对胎儿气管压迫可能导致胎儿出生时呼吸困难，为确保新生儿生命安全，选择了择期剖宫产，为胎儿施实EXIT技术治疗，让新生儿安全度过呼吸关提供保障。

EXIT成功的关键在于有一支具有多学科专业的团队，最重要的是需要掌握产科、新生儿科、手术专科、耳鼻喉科等专业知识的医生共同协作，为EXIT实施提供有效支持［4，5］。本病例中我们建立了由小儿外科、产科、放射科、新生儿科、麻醉科和护理人员组成的协作团队，全面评估，制订详细的手术计划与操作流程。实施EXIT技术分娩过程中，胎儿脐带需要保持在子宫内，且若手术时间较长，丢失的羊水较多，需要不断向宫内补充35～37℃ 0.9%氯化钠溶液至胎儿娩出［4］。另外应注意由于手术时产妇深度麻醉，可能造成孕妇产后子宫收缩无力或大出血等危险，因此必须随时监测是血量，失血过多时，需要通过输血维持产妇血压［6］。

随着超声以及核磁共振技术的快速发展，胎儿的某些遗传病已经从产前诊断发展到目前的EXIT技术，EXIT技术是由先天性隔疝胎儿宫内治疗发展而来，但临床医师已经认识到EXIT技术最好的适应证是胎儿颈部肿块［7］。当胎儿颈部肿块对胎儿气道产生压迫时就会使胎儿出生时肿块压迫气道而无法通气，从而造成新生儿出生时的呼吸困难。如对胎儿实施EXIT技术，即先进行气管插管或气管切开，建立有效气道通气，再断脐，最后处理颈部肿块，就能挽救许多患儿的生命［8］。本文就成功完成了产前诊断胎儿颈部肿块压迫气管而行EXIT，成功完成手术中的护理配合。合理地使用EXIT技术，使患有先天性疾病的患儿早日接受有效的外科手术，最大限度的保全母婴的生命安全，对于降低新生儿病死率和改善患儿预后有着非常重要的意义。

1 贾佳，郑文慧，韩宁，等.胎儿颈部巨大淋巴管瘤行产时宫外治疗麻醉管理一例.临床麻醉学杂志，2011，27：725.

2 郑珊，张学峰.浅谈胎儿外科治疗进展-子宫外产时处理.中华小儿外科杂志，2005，26：492-493.

3 沈淳，郑珊，李笑天.胎儿气道梗阻、通气障碍和子宫外产时处理.实用妇产科杂志，2009，25：707-708.

4 徐焕，严英榴，赵宇青，等.胎儿颈部肿块的分娩期子宫外产时治疗(附1 例报道).复旦学报(医学版)，2008，35：293-295.

5 沈淳，王炫，郑珊，等.子宫外产时处理胎儿颈部巨大占位的临床初探.中华小儿外科杂志，2011，32：401-404.

6 Chiu HH，Hsu WC，Shih JC，et al.The EXIT(ex utero intrapartum treatment)procedure.JForm Med Associa，2008，107：745-748.

7 刘正平，刘国庆，刘吉平，等.应用产时子宫外处理技术治疗胎儿颈部肿瘤一例.中华围产医学杂志，2011，3：191-192.

8 乔宠，张志涛，刘彩霞，等.行产时胎儿手术的母体预后分析.中国医科大学学报，2010，39：140-143.