食道贲门癌术后食管吻合口瘘27例治疗体会

陈桂荣，钟 锋，钟文熹，何家贤

(广西梧州市红十字会医院胸心外科，广西 梧州 543002)

食管吻合口瘘是胸外科最常见、最严重的并发症，食管吻合口瘘的诊断治疗对最有经验的胸外科医师也是一个挑战，随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支持的广泛应用，吻合口发生率在3%以下，病死率为10%～20%[1]。我院2000-2010年收治的951例食道贲门癌中术后27例出现食管吻合口瘘，我们根据吻合口瘘出现后患者的具体情况灵活应用各种处理方法，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例，男17例，女10例。年龄38～75岁，平均56.5岁；病理类型：磷癌20例，腺癌7例；手术部位：弓上吻合10例，弓下吻合4例，颈部吻合13例。吻合方式全部采用管型吻合器吻合。5 d内发生的早期吻合口瘘2例，6～14 d内发生的中期吻合口瘘21例，4例为2周后出现晚期吻合口瘘[2]。

1.2 临床表现 早期食管吻合口瘘常难以诊断[3]，颈部吻合口瘘常常表现为局部红肿，但很难与术后正常的炎症反应相鉴别，早期胸内瘘常表现有心动过速、发热，包括神志障碍的早期败血症，初期白细胞可能不增多，CT检查可以看见局部胸膜增厚，或局部脓肿有助早期发现瘘的存在，测定胸液中的淀粉酶如阳性也有助判断是否有瘘。发生在中、晚期吻合口瘘表现相对典型，胸内瘘者往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘存在时，口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断，而在较低位颈部吻合口瘘时，此种瘘可引流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，本组有1例术后第7天颈部吻合口瘘表现为反复胸部疼痛、高热，术侧呼吸音减弱，开始按急性脓胸处理，放置胸管引流，可见有大量脓液引流，在患者进食后胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰，可见胸管引流蓝色胸液，确诊为颈部吻合口瘘胸内引流，予开放颈部伤口同时置管纵膈负压引流，脓胸逐渐控制，故低位颈部吻合口瘘胸内引流时，注意与急性脓胸鉴别，因两者处理重点不同。

1.3 治疗方法 本组病例一旦确诊均禁食，胃肠减压。手术治疗4例中，早期发现吻合口瘘2例二次手术重新吻合，1例弓上吻合口气管瘘开胸分别应用肋间肌肌瓣修补支气管及食管瘘口；1例颈部吻合口瘘，开放伤口后发现吻合口基本断裂，行食管颈部造瘘，胃切除炎症部分封闭，还纳腹腔，情况好转后二期行结肠代食管术。保守治疗23例中，颈部局限性瘘伤口趟开引流，合并纵膈瘘者行纵膈负压引流，胸内瘘予胸腔上下各置胸管，上管冲洗下管低位引流，颈部吻合口瘘流入胸腔者方法同胸内瘘。由于术中常规放置十二指肠营养管，保守治疗通过十二指肠营养管管饲，二次手术者均行空肠造瘘经造瘘管管饲，同时辅以肠外营养(TPN)。开始时选用二联或三联广谱抗菌药物，其中包括有灭滴灵抗厌氧菌，之后根据胸水细菌培养结果选用敏感抗菌药物。其中4例在保守治疗的基础上应用食管记忆合金覆膜支架置入封堵瘘口3例获得成功，加快病情控制；1例出现胸腔吻合口出血死亡。

2 结 果

本组治愈24例，死亡3例(11.1%)。24例中4例为再次手术，20例为保守治疗，死亡均为保守治疗患者，其中1例为支架术后并发吻合口出血，反复大出血经抢救无效死亡，2例年老体弱，死于严重肺部感染，全身衰竭。患者术后住院时间26～66 d。2例出现吻合口严重狭窄。

3 讨 论

3.1 保守治疗 (1)颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合，本组13例颈部吻合口瘘除了1例出现吻合口基本断裂行造瘘二期手术治疗外，均按上述方法治愈。(2)胸内吻合口瘘处理就显得较复杂且极需耐心。中、晚期胸内吻合口瘘最多见，治疗原则包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等[4]。①在治疗过程中我们的体会是通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，我们均采用上、下胸腔置管，上管在锁骨中线第二肋间置深静脉管，主要是冲洗用，下管放置在腋中线或者肩胛下线，在B超或者CT定位下放置在脓腔里，尽可能放置在吻合口周围，做充分的引流，有4例晚期吻合口瘘脓肿局限在吻合口周围，B超或CT定位引流均不满意，我们在数字减影血管造影(DSA)机介导下，经鼻腔应用鼻胃管经瘘口插入到瘘口周脓腔中持续负压引流，同时配合上述方法胸腔冲洗引流，能极大提高引流效果，缩短治疗过程[5]。②冲洗液应用2%～3%碳酸氢钠溶液100～200 ml，3次/d，有效的冲洗引流下，患者往往在短期内体温下降到38.5℃以下，且白细胞会有显著下降，甚至正常，在治疗中冲洗液加入抗菌素并不必要，本组病例中反复的胸水细菌培养显示感染的细菌变化快，往往3～5 d就会改变，应用抗菌素冲洗很难保证应用敏感抗菌药物，且局部用药容易导致细菌耐药。③良好的胃肠营养以及胃肠外营养，经鼻肠管或空肠造瘘管管饲营养成分较均衡的胃肠营养液，同时辅以静脉高营养，输血、血浆、白蛋白等支持治疗，大多数患者在经过漫长的消耗期后往往得以治愈，本组2例保守治疗死亡的患者，均是年老体弱者，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期内出现恶液质最后并发严重的肺部感染死亡，故维持营养甚为重要。④支架治疗。采用覆膜记忆合金支架治疗食管吻合口瘘今年来已经多有报道，冯靖等[6]认为，食管吻合瘘患者经放置带膜内支架后，封堵瘘口，容易控制肺纵膈内感染，为治疗提供良好的基础。我们在治疗过程中，应用了记忆合金覆膜支架，在支架置入的4例中均是术后1周内明确为胸内吻合口瘘，且是弓下吻合，经吞钡造影3例瘘口在1 cm，1例2.5 cm，均于次日在DSA介导下行支架置入，封堵瘘口。术后所有患者胸痛明显减轻，胸腔引流液明显减少，2周后逐渐进食，效果良好，但瘘口2.5 cm者在支架术后3周，突发出现胸腔大出血、失血性休克，经紧急开胸探查为吻合口出血，术中见支架压迫吻合口胃端明显，形成了溃疡，胃壁动脉出血，术中修补止血成功，但术后死于休克后多器官功能衰竭。支架治疗吻合口瘘无疑是一个很好的选择，但支架置入后的并发症也是需要重视，且支架治疗中多建议早期尽早应用[7]，而早期吻合口瘘也是手术的适应证，究竟哪个选择更好，需要更多临床经验。

3.2 手术治疗 一般认为，吻合口瘘二次开胸手术的适应证为[2]：患者一般情况较好，吻合口发生时间短，胸腔感染轻，胸胃的长度能再次行高位吻合，估计瘘口大，胸腔引流量多，保守治疗难以愈合者。(1)早期胸内吻合口瘘手术治疗。发生于5 d之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘如果患者一般情况好，在发展到严重胸腔内感染前行手术修补或再次吻合，效果较好。但胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速、发热、神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易[3]，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸。本组2例早期吻合口瘘在术后第2、3天出现异常增多的胸腔浆液样引流液，引流液量在1 000 ml左右，胸液乳糜实验阴性，同时伴有顽固性胸痛，进行利多卡因行肋间封闭无明显缓解，行胸部CT检查可见吻合口局部胸膜增厚，有局限性小的液气平面，考虑为胸内吻合口瘘，在数字减影血管造影(DSA)透视下退胃管到吻合口上方，经胃管注入泛影葡胺造影，发现吻合口瘘，急诊剖胸探查明确均为较小瘘，但瘘口周围水肿，修补困难，术中切除原吻合口，重新行胃食管吻合，术后治愈。通过这2例患者的治疗，我们觉得术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，行CT检查吻合口周围有组织增厚，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少患者的痛苦。(2)中、晚期吻合口瘘的手术治疗。在本组病例中，有2例晚期吻合口瘘采用了手术的办法，1例并发吻合口支气管瘘者出现严重的呼吸困难，以及严重的肺部感染，保守治疗无法继续进行，行剖胸探查，发现吻合口裂口约1 cm，周围形成局限性脓肿，脓肿侵蚀左主支气管形成吻合口支气管瘘，术中行脓肿清除，应用肋间肌分别修补支气管、吻合口瘘口，术中放置吻合口周围引流管，同时放置上胸腔引流管作冲洗，术后支气管瘘的得到修复，但1周后重新出现食管吻合口瘘，经保守治疗1个半月治愈。另1例为颈部吻合口完全断裂，行食管颈部造瘘，胃封闭放回腹腔，同时行空肠造瘘，经胃肠外营养及空肠造瘘管管饲营养，胸腔脓肿清除后充分的冲洗引流，两个月后二期行结肠代食管术治愈。通过上述两个例子，提示在保守治疗病情难以控制的情况下大胆的采用手术治疗有时会得到令人满意的效果，但是二次手术后需要更加严格的保守治疗，充分的胸腔引流、有效的冲洗以及营养支持是术后康复的重要条件。

3.3 并发症 吻合口狭窄是吻合口瘘治疗后最常见的并发症[1]。本组2例吻合口瘘经保守治愈出院后4周出现进行性吞咽困难直到完全不能进食而再次就诊，起初以为吻合口肿瘤复发，经胃镜证实为良性狭窄，在数字减影血管造影(DSA)机下行吻合口狭窄球囊扩张，之后应用记忆合金覆膜支架置入，术后能顺利进食半流质饮食，出院。瘘后狭窄发作在出院数周内，症状常进展迅速，是由于吻合口瘢痕组织挛缩所致，注意与吻合口肿瘤复发鉴别，可在DSA下反复采用球囊扩张后行支架置入术，效果良好，是目前吻合口狭窄治疗简单、安全、可靠的方法[8]。

综上所述，我们认为吻合口瘘是食道肿瘤治疗中的一种严重的并发症，吻合口瘘一旦出现，及早发现，及时处置，灵活地选择各种治疗措施，能极大降低死亡率，挽救患者生命。

[1]张志庸.协和胸外科学[M].北京:科学出版社,2010:723-731.

[2]邵令方,王其彰.新编食管外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,2006:673-677.

[3]Kenneth L,Franco,Joe B,et al.张志庸译.现代胸外科治疗方法[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:566.

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[5]胡振东,尹国文,许 林,等.鼻胃管经瘘口引流治疗食管胃胸内吻合口瘘[J].中国胸心血管外科杂志,2009,25(1):54.

[6]冯 靖,季 强,梅运清,等.国产自膨式镍钛记忆合金带膜食管支架的临床应用[J].中国癌症杂志,2006,16(4):294-297.

[7]李二生.短期放置蘑菇状全覆膜内支架治疗食管-胃吻合口瘘12例分析[J].当代医学,2010,16(5):82-84.

[8]张长弓,李高峰,巫正伟.加膜支架治疗食管癌术后并发症的应用价值[J].中国实用医药,2010,5(19):40-41.