脊柱侧凸患者术后护理风险事件分析及对策

徐莉杰 张义玲 海涌

（首都医科大学附属朝阳医院骨科，北京100020）

护理风险是指医院因病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件［1］。风险预防是在风险识别和风险评价的基础上对风险事件出现前采取的防范措施。由于患者脊柱畸形，影响患者的生长发育及体型，严重者可影响患者的心肺功能。脊柱侧凸矫形手术时间长，操作复杂，且出血多、风险大，给患者的术后护理带来了巨大挑战。因此，评估脊柱侧凸患者术后护理工作中现存和潜在的护理风险，对保证患者术后护理安全，早日康复，减少和预防护理纠纷具有重要意义。本文针对我科2008年2月～2010年2月收治的脊柱侧凸患者的护理风险事件及发生原因进行分析，探讨其主要护理风险事件的防范措施。

1 临床资料

2008年2月～2010年2月，我科共收治脊柱侧凸患者154例（排除合并脊髓空洞、纵裂患者），其中男69例，女85例，平均年龄16.6岁（3～42岁）。其中行脊柱侧凸前路矫形手术36例、后路矫形手术91例、前后路联合矫形手术27例。主要护理风险事件发生例数为54例，其中血管神经系统并发症7例，伤口皮肤坏死6例，表浅感染2例，肺部并发症17例，胃肠道并发症22例，跌倒1例。经积极治疗和护理后，症状消失并痊愈。

2 护理风险事件分析及对策

2.1 神经血管系统并发症

2.1.1 常见原因 脊柱侧凸手术最具灾难性的并发症就是神经损害［2］。其损伤原因主要包括引流不畅导致硬膜外血肿压迫、脊髓挫伤以及继发于过度矫形及血色素显著降低的脊髓血供减少（尤其中胸段）。脊柱侧凸影响生长发育，患者血容量比例小，对失血的耐受性差。胸腰段脊柱侧凸矫正手术过度牵拉迷走神经、肠系膜上动脉，少数患者会出现恶心、呕吐等胃肠道反应。本组神经血管并发症中引流不畅导致硬膜外血肿压迫2例，脊髓挫伤1例，过度矫形导致截瘫1例，双下肢感觉运动减弱，肌力下降3例。

2.1.2 对策 强化护士风险意识，严密观测患者血管神经损伤并发症的出现。（1）定期在科内进行专业知识讲座及风险意识的培训，重视风险的防范，及时杜绝和防范护理差错事故的发生；（2）严格执行医嘱，术前使用促红细胞生成素（EPO），增加患者血细胞比容，提高其对失血的耐受能力；（3）术后将引流管妥善固定于床边，密切观察并记录切口渗血及引流液的量和性质，并每2h向远心端方向挤压引流管，以保证畅通。如切口敷料有渗血，且引流量较少，要考虑引流管是否通畅，应通知医生，打开切口敷料，检查有无引流管堵塞或压折现象；（4）患者全麻清醒后，应严密观察双下肢感觉、运动情况及大、小便功能，并与术前比较，术后即让患者活动脚趾，触摸是否有感觉［3］。24h内1次／h测定双下肢肌力1次，24～48h内每4h评估1次，48～72h每8h评估1次。若出现感觉减退，足趾活动障碍时，应及时报告医师处理；（5）对采用激素冲击疗法者，加强心电监测，严密监控心律失常的出现。

2.2 伤口皮肤坏死

2.2.1 常见原因 术中皮肤牵拉时间较长及切口皮肤长时间受压、缺血导致的皮肤坏死。患者营养状态差，内植物体积大，导致切口张力相对较大，易出现伤口皮肤压疮，甚至坏死。患者术后平卧时间过长，平卧时切口缝线张力较大，造成皮缘坏死。本组有6例患者术后第1次换药时，发现背部切口皮缘周围呈紫红色坏死；术后3d发热超过38.5℃，分泌物培养确诊为切口皮肤表浅感染患者2例。

2.2.2 对策 加强护士的责任心，认真做好各项基础护理：（1）患者返回病房2h，即在医生的指导下给予患者轴线翻身；（2）对于后路矫形术切口，均采用皮内缝合，故护士协助患者翻身时，严禁背部伤口受到拉力及剪切力，以免影响切口愈合。有凸侧肋骨截骨的患者，术后胸带固定向健侧翻身，侧卧时不宜超过40°；（3）翻身时可用荞麦皮枕头垫于患者凹侧，增大受力面积，减轻凸侧切口处压力。采取健侧卧位40°1h－平卧位2h－健侧卧位40°交替进行。

2.3 肺部并发症

2.3.1 常见原因 脊柱侧凸患者多合并有胸廓畸形、肺动态及静态顺应性降低，增加呼吸功能，即限制性肺功能障碍；另外，手术疼痛也会使肺活量降低15%～20%。手术过程中，患者处于俯卧位，长时间压迫气管，可能会造成术后气管塌陷，致气道阻力增加，出现气道阻塞、自发性气胸；另外，因气管插管刺激，术后痰液较多，更易出现肺部并发症。本组14例出现肺不张、肺部感染、血气胸2例，拔管困难1例。

2.3.2 对策 由责任护士根据患者的年龄、胸廓畸形的严重程度及可能出现的肺部并发症，作好术前准备、评估，制定相应的肺功能训练计划：（1）术前1～2周指导患者进行散步和慢跑，以逐渐增加肺活量；使其掌握缩唇呼吸训练、深呼吸训练，有效咳嗽及排痰训练的方法；（2）术后即指导在床上作深呼吸锻练，鼓励患者进行咳嗽，排出痰液，预防术后肺不张，常规给予雾化吸入，预防肺部炎症；（3）术后由于切口疼痛，可能会出现咳嗽困难。护士应将双手放在患儿脊柱两侧，同时向内侧按压，以减少切口的张力，帮助其减轻咳嗽时造成的疼痛加重。通过锻炼，促进肺扩张，提高有效肺通气，改善肺功能；（4）后路矫形加胸廓成型的患者术后常规胸带固定胸廓，防止出现反常呼吸，翻身时动作缓慢，指导病人深呼吸；（5）体位引流。对经胸前路手术患者床头抬高10°～20°，挤压胸管，1次／h，记录24h引流量；严密观察患者有无鼻翼煽动、气促及主诉胸闷。

2.4 胃肠道并发症

2.4.1 常见原因 由于脊柱矫形，使脊柱尤其是胸腰段的弯曲度发生变化，加之手术牵拉及全麻影响，患者术后可因肠麻痹出现恶心、呕吐等胃肠道反应。对于侧凸脊柱的主弯位于下胸段凸向右侧的患者，由于十二指肠横段在脊柱与肠系膜腹主动脉之间的裂隙内通过，特别是随着侧弯的矫正和脊柱的伸直，Treitz韧带产生紧张上提，造成十二指肠受压梗阻的可能性增大，可能出现肠系膜上动脉综合征（SMAS）。本组患者有22例术后出现呕吐、腹胀，其中2例胃肠道症状较严重，怀疑肠系膜上动脉综合征，行彩色多普勒血流显像超声未能明确诊断。

2.4.2 对策 （1）床边备好中心负压吸引装置与吸引用物；（2）患者出现恶心呕吐症状时，嘱患者头偏向一侧，深呼吸，缓解紧张情绪，并遵医嘱给予止吐治疗，待症状缓解、胃肠蠕动恢复后，方可进食；（3）对右下胸段侧弯的患者，术后应密切观察有无恶心、喷射性呕吐；如有此反应，应遵医嘱采取：头低足高位，禁食、水，行胃肠减压及补液治疗。一般1周后患者胃肠道功能可恢复正常。

2.5 跌倒

2.5.1 常见原因 脊柱侧凸矫形术后，重度、极重度脊柱侧凸患者会出现自觉双下肢不等长、走路跛行、身体重心不稳等矫正后的暂时失平衡［3］。本组患者有1例术后因矫形失衡而导致跌倒。

2.5.2 对策 责任护士加强对患者的健康宣教及巡视：（1）告知患者及其家属，术后5～7d复查拍片后，在医生的准许下可下床站立，第1次站立时，先嘱患者于床边端坐5min，如无不适，再于床边站立5min；（2）7d后，患者在佩戴支具的情况下可做短距离的行走。告知患者及家属术后10～14d内为切口愈合期，还应以卧床休息为主；（3）个别不能正常行走且失衡严重者，为了解决暂时失平衡致患者行走困难，我们根据患者双下肢协调行走的要求，把患者的一侧鞋底增高，并嘱出院后根据自身的平衡能力要求，逐渐降低鞋底高度，以使患者适应新的平衡。

3 小结

护理人员工作中有针对性的对脊柱侧凸术后护理风险事件进行充分的分析、评估，并制定有效的应对措施，增强了护士的主动服务意识，能够有效地降低或消除护理风险事件发生，保证护理质量，确保为患者提供更安全有效的护理服务。

［1］ 李晓惠.临床护理风险事件分析与对策［J］.中华护理杂志，2005，40（5）：375－376.

［2］ 邱勇，脊柱侧凸矫形手术早期并发症的处理及预防［J］.中国骨伤，2008，21（4）：243.

［3］ 张光铂，魏新荣.脊柱侧凸后路器械矫形的并发症及其防治［J］.中国脊柱脊髓杂志，1995，5（1）：2.

［4］ 马华松，周建伟，邹德威，等.极重度脊柱侧凸的二期手术治疗［J］.脊柱外科杂志，2007，5（6）：334－337.