甲状舌管囊肿(瘘)手术治疗及预防和减少术后复发的临床分析

周 博，陈妮娜，崔振英，周诗侗，李 靖，后 群

（红河州第三人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，云南 个旧 661000）

甲状舌管囊肿(瘘)是在甲状腺发生过程中，甲状舌管未退化或未完全退化消失而产生的，可发生于自舌盲孔至胸骨上切迹之间的任何部位，甲状舌瘘管的内瘘口位于舌盲孔，外瘘口在颈前正中线上或稍偏一侧。可发生任何年龄，以儿童及青少年多见。该病是耳鼻咽喉-头颈外科常见的先天性疾病之一，手术是其唯一有效的治疗措施，手术不当易复发。我科2003年3月至2011年2月共收治甲状舌管囊肿(瘘)56例，现就其手术治疗以及预防和减少术后复发的措施分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者，其中男性26例，女性30例，年龄4～62岁(平均25.8岁)，其中0～10岁者12例，11～20岁者16例，此二者占50%；病史最短者为5 d，最长者达20年；舌骨水平以上5例，舌骨水平及其以下51例，舌骨水平及其以下多见；病变位于颈部正中线者51例，位于中线偏左者2例，偏右者3例；55例为单个囊肿，1例为多个囊肿。有6例为外院术后复发患者。

1.2 治疗方法 本组患者大部分按Sistrunk's法同时切除舌骨体，即于囊肿最隆起处，顺皮纹做横弧形切口，如有瘘管则围绕瘘口做横梭形切口，分离囊肿或瘘管，随同舌骨中部切除，再向舌根部追踪至舌根盲孔附近,柱状切除周边组织，荷包或“8”字缝合舌盲孔处。而5例位于舌骨水平以上及2例术中瘘管清晰可见自舌骨上方跨过者，则未切除舌骨体。术后复发或有外瘘口形成者均用美蓝染色示踪切除。

2 结 果

本组病例均在全麻下行手术切除，术后切口一期愈合，无手术并发症，术后病理均证实甲状舌管囊肿(瘘)，未发现恶性；术后随访6～24个月，有1例复发，术后复发率为1.78%。

3 讨 论

3.1 诊断及鉴别诊断 甲状舌管囊肿(瘘)是在甲状腺发生过程中，甲状舌管未退化或未完全退化消失而产生的，是一种发育异常先天性疾病，它可发生于颈部中线舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，但以颈中线舌骨及其下方多见，儿童及青少年多发。本病多无自觉症状，生长缓慢，呈半圆形，触之质韧，有弹性感，肿物随吞咽及伸舌上下移动。结合B超、CT检查有助于了解囊肿的位置、大小及与周围组织尤其与舌骨的关系；穿刺抽吸液多为淡黄色黏稠液或棕色黏液，继发感染后,局部可出现红肿疼痛,穿刺液为脓液,切开引流或破溃后可形成甲状舌管瘘，经久不愈。根据以上特点诊断甲状舌管囊肿(瘘)并不困难，但应与颈部其他肿块鉴别，如颈部皮样囊肿，其触诊有揉面感，内容物为灰白色粥样物，不会随吞咽及伸舌上下移动；甲状腺囊肿内容物多为棕褐色；异位甲状腺及肿大淋巴结为实性肿块，行放射性核素显像可鉴别；甲状舌管瘘还应与颈部淋巴结结核引起的瘘相鉴别。

3.2 复发原因 甲状舌管囊肿由于其在组织发生和形态学上的特殊性，术后复发不在少数，其复发率国内报道不一，有的达38%[1]。术后复发原因很多，主要有以下几个方面：(1)未切除舌骨中段。多数瘘管穿过舌骨中段或与之粘连，因顾惜舌骨而简化手术致瘘管残留。(2)囊肿有变异。囊肿多数为单发，但也有少数多发，本组即有1例为多个囊肿，若术中分辨不清，病灶残留而复发[2]。(3)反复多次手术，组织水肿，疤痕粘连,辨别不清,使彻底切除病灶困难。本组复发1例为8岁儿童，术前曾在外院手术两次并反复感染。(4)术者对甲状舌管囊肿发病机理不清，认识不足。本组有3例在院外考虑淋巴结炎及一般囊性病变予简单肿物切除后复发，有1例在外院考虑脓肿而切开引流至病灶经久不愈。另外，术者对此处解剖不熟，操作不仔细或多采用钝性分离而扯断瘘管，甚至剖开囊肿切除，也是术后复发的重要原因。而Ducic等[3]经临床及病理学资料分析认为，甲状舌管囊肿术后复发最主要原因是瘘管小分支未能切除和术前未控制感染。

3.3 治疗 手术是甲状舌管囊肿(瘘)最主要、最有效的治疗方法，若手术不当易复发。尽管甲状舌管囊肿(瘘)术后复发因素很多，但归根结底手术不彻底性是导致术后复发最根本的原因，因此，彻底切除瘘管及其病变组织是手术的关键。笔者结合国内外相关资料并通过对本组病例分析认为：(1)甲状舌管囊肿(瘘)的治疗，应常规行肿物及舌骨部分切除，即Sistrunk's法。因甲状舌管囊肿瘘管常常穿过舌骨体或于舌骨上下绕行，故切除包含瘘管组织的中部舌骨体及其以上的病变组织的做法已为国内多数学者赞同。术中操作要精细，多主张采用锐性分离，尽可能完整解离肿物，避免切破囊壁，然后充分暴露舌骨体，将舌骨体中部与胸骨舌骨肌及舌甲肌分离后，切断舌骨体，舌骨切除长度应够(本组在1.5 cm左右)，做垂直而不做楔形切除，舌骨骨膜及紧贴的肌肉应一并做柱状切除，以免残留瘘道[4]，切忌操做粗暴或行囊肿瘘管剖开。因舌骨至舌盲孔的瘘管一般较纤细，只有极少数病例的囊肿或瘘管在舌骨至舌盲孔这段行程中显示清楚，而多数是看不见、摸不清的[5]，故此处不宜刻意去解剖显露瘘管，应将囊肿或瘘管连同切断的舌骨体一起向上牵拉，向舌盲孔方向分离，将瘘管连同周围1.5～2.0 cm的肌肉组织一起做柱状切除，缝扎残端，但分离不要过深，以免进入口腔而咽瘘，本组56例有49例采用此法。而本组6例外院术后复发患者，本次手术发现舌骨均未切除。除非肿物位于舌骨上方或确认瘘管没有进入舌骨或不跟舌骨相连的，则可不行舌骨切除。本组有7例，其中5例位于舌骨上方，2例术中瘘管清晰可见自舌骨上方跨过，故未切除舌骨体。(2)复发囊肿可在术中穿刺抽出少许囊液减压后，再注入0.5 ml左右美蓝，扎闭穿刺点，防止囊液外溢而污染术野，若有外瘘口则自外瘘口注入少许美蓝后缝扎瘘口，这样以便染色标记沿病灶追踪而彻底切除肿物及瘘管。(3)对于病灶合并急性炎症，由于组织肿胀及周围毛细血管扩张，术中出血多，解剖层次不清，手术极易病灶切除不净而复发，应先抗炎治疗，待炎症控制后再择期手术。(4)甲状舌管囊肿(瘘)尽管很少恶变，但仍有约1%可发生癌变，国内外已有报道[6-10]，故术中送冰冻病理是必要的，这样有助于术中选择正确的术式，避免手术不彻底。另外，术中若触及肿物有揉面感，则应穿刺协助诊断，以免术中误切舌骨。本科有两例颏下肿物，术前查体及B超均考虑甲状舌管囊肿，术中触及肿物有揉面感，穿刺出灰白色粥样物，术后病理为皮样囊肿。

总之，根据病史并结合B超、CT等辅助检查，甲状舌管囊肿(瘘)的诊断一般不难，但一定要注意与颈部其他肿块鉴别,减少误诊。手术是甲状舌管囊肿最主要、最有效的治疗方法，手术不彻底性是导致术后复发最根本的原因。掌握甲状舌管囊肿(瘘)发病机理，避免急性炎症期手术，可有效减少术后复发，而选取适宜的手术方式，彻底切除瘘管，则是预防和降低术后复发的关键。

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