腹腔镜TME联合ISR保肛术后并发症观察及护理

李雪艳 张亚忠 阮小蛟 郑晓风

（温州医学院附属第一医院腔镜外科，浙江 温 州325000）

近年来，腹腔镜直肠全系膜切除（TME）联合经肛内括约肌切除保肛术（Intersphincter Resection，ISR）逐渐代替了传统的Miles术，它具有术中出血少、恢复快等特点，并且提高了患者的生存和生活质量，成为治疗超低位直肠癌的一种手术方式。但它同时也存在着并发症，如出血、感染、大便失禁等。2006年5月～2009年5月，我院对18例超低位直肠癌的患者行腹腔镜TME联合ISR保肛术，效果满意，现将并发症的观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者18例，男12例，女6例，平均年龄58（37～85）岁；肿瘤下缘距肛缘距离2.0～5.0cm，平均3.1cm。术前腔内B超、CT、MRI以及直肠指检判断肿瘤没有侵犯肛门外括约肌。18例中行部分ISR 10例，次全ISR 5例，完全ISR 3例。

1.2 手术方法 腹腔镜组医生应用腹腔镜游离直肠周围，同时肛门组医生进行会阴部操作，根据肿瘤位置行内括约肌部分、次全或全部切除，与腹腔镜组操作会合，经肛门脱出病变段直肠，离断移走标本，肛门组医生进行结肠肛管吻合。肛门留置肛管支撑引流，骶前间隙置引流管行腹腔引流。

1.3 结果 本组患者中术后出现直肠阴道瘘1例，行回肠造瘘术后治愈，出现吻合口瘘经局部引流，加强护理等保守治疗痊愈。9例患者术后早期肛门经常有粪污记录，每日排便次数3～10次，控便时间不足1min，术后1年排便次数减为每日1～4次，控便时间可达5min以上，绝大多数患者控便良好，但是内括约肌全切除患者者控便能力相对差一些，仍偶有粪污现象。

2 并发症原因分析及护理

2.1 出血 一般发生在术后24～48h。密切观察患者意识、面色、尿量、腹部体征的变化，注意切口敷料有无渗血及渗血的量，观察引流液的颜色、性状及量。如果引流管引流出鲜红血性液则引起警惕，及时报告医生处理。本组未发生术后出血现象。

2.2 感染 包括肺部感染，切口感染等。由于全麻气管插管损伤气道黏膜，手术后切口疼痛，患者不敢咳嗽，导致呼吸道分泌物增多，痰液淤积、肺不张等，引起肺部感染，尤其是老年患者更容易发生。术后密切观察体温变化，出现感染迹象及时报告医生，遵医嘱予有效的抗生素预防和控制感染。本组有2例术后3～5d出现体温升高，咳嗽、咳脓痰，白细胞升高，胸片显示肺部感染。加强翻身拍背，遵医嘱予抗感染、化痰药、雾化吸入，并适当止痛，促进痰液排出，术后10～12d复查胸片显示肺部感染病灶消失。切口感染表现为切口红肿或有渗液（脓液），如有感染，加强换药，严格遵守无菌原则。

2.3 下肢深静脉血栓 多发生在术后4～11d，表现为下肢肿胀，伴疼痛，浅静脉扩张［1］。本组平均手术时间260min，术中均采用截石位，术中长时间特殊体位，影响下肢血液回流，导致血栓形成；另外术后患者长时间卧床也是血栓形成的原因之一。因此，术中要正确摆放截石体位，用棉垫妥善保护双下肢，避免过度外展［1］；对于高危人群，术后遵医嘱予速避凝抗凝治疗；鼓励患者床上活动，指导患者作足背屈曲运动，促使下肢血液回流。

2.4 吻合口瘘 吻合口瘘是腹腔镜TME联合ISR保肛术后主要的并发症之一。术后6～7d易发生，多与吻合口水肿和张力增加有关，表现为发热、腹痛及引流管引流出粪性液。吻合口瘘的预防包括：术前纠正患者营养不良，尤其是低蛋白血症；术前肠道准备充分，防止粪便污染吻合口；术中手术者操作要娴熟，吻合口缝制严密；术后7～10d禁止灌肠［2］；术后7d内避免取端坐位或长时间下蹲位，以免增加腹压和吻合口的压力［3］；术后1～3个月避免重体力劳动。对于发生吻合口瘘的患者，要加强引流管护理，要保持引流管通畅。

2.5 大便失禁 腹腔镜TME联合ISR保肛术不同程度切除了肛门括约肌，患者早期控制排便能力较差，大便常不由自主地流出，大便次数也增多。本组患者早期每日大便次数3～10次，肛门经常会有烧灼，皮肤发红、糜烂和湿疹生成，因此，要加强排便护理。（1）肛周皮肤护理：患者排便后用温水清洗会阴部，保持会阴部干燥。破溃的皮肤可以用氧化锌软膏或烧伤湿润膏外用；（2）指导患者作提肛训练：有助于患者逐渐在大脑皮层形成定时排便的习惯，利于早日恢复、控制排便功能；（3）遵医嘱予口服止泻药：如思密达，以减少大便次数；（4）饮食：以清淡易消化食物为宜，少量多餐，避免刺激性、高渗性或产气性食物，进餐后应平卧30min，以降低腹腔压力，减少排便次数。本组3例患者术后早期出现肛门皮肤糜烂伴明显的肛门灼痛，经局部治疗1个月后逐渐缓解。术后1～6个月肛门症状逐渐缓解。

3 小结

腹腔镜TME联合ISR保肛术虽然提高了患者的生存质量，但术后容易出现并发症。护理人员要密切观察生命体征、引流液等，正确指导患者排便训练，做好肛周皮肤护理，提高保肛率。

［1］许万松，赫丽达，刘翰聪，等.直肠癌术后并发下肢深静脉血栓形成的临床分析［J］，医学信息，2011，24（8）：651.

［2］王志霞，赵玲，吕秀霞.推挤法行低位直肠癌前切除的护理［J］.护士进修杂志，1998，13（2）：53.

［3］黄莉，周荷花.全腹腔镜下超低位直肠癌全直肠细膜切除保肛术围手术期的护理［J］.南华大学学报，2007，35（6）：94.