肺癌副癌综合征1例化疗后突发脑疝合并肌无力危象的护理

李 琛，吴志梅，沈红霞

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310016）

肺癌临床表现除了呼吸道症状外，还可以出现特殊的肺外表现，即转移性和非转移性肺外表现。副癌综合征（paraneoplastic neurological syndrome，PNS）又称癌性非转移性神经疾病，发病率为全部肿瘤患者的5%～6%，以支气管肺癌最多，约占16%，是由于癌肿远隔影响累及中枢神经系统、周围神经、神经一肌肉接头或肌肉，病变部位无癌细胞侵袭和压迫［1］。PNS临床类型较多，临床表现可以单独出现，也可相互叠加，其中lambert－eaton肌无力综合征（LEMS）是累及神经肌肉接头处突触前膜乙酰胆碱释放部位的自体免疫性疾病，又称重症肌无力或类重症肌无力［2］，一旦病变侵犯呼吸肌，会出现呼吸困难，即肌无力危象，若抢救不及时，可发生窒息或呼吸功能不全而死亡［3］。2010年9月，本院放疗科收治1例肺癌、PNS综合征患者，化疗后突发脑疝合并肌无力危象，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，66岁。因吞咽困难1月、四肢无力3周于2010年9月3日入院。入院前在当地医院以肌无力收治，住院期间相继出现双眼睁眼无力、排尿困难，由于治疗效果不佳，转本院进一步治疗。入院检查：体温36.4°C，脉搏72次／min，呼吸18次／min，血压142／88mmHg，双侧眼球活动自如，鼻唇沟对称，伸舌居中，口齿清，吞咽反射存在，颈抵抗阴性，双侧克氏征阴性，抬头肌无力，双侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，四肢腱反射基本消失；脑脊液检查显示蛋白分离现象；肌电图显示右侧下肢运动和感觉神经传导速度减慢，提示神经源性损害，重复电刺激有衰减现象；肺部CT检查显示：两肺炎症性病变，食管下段管壁增厚，纵隔内见多发肿大淋巴结；胸腔淋巴结穿刺病理检查报告为小细胞癌，来源于肺部。诊断：肺癌，副癌综合征。排除化疗禁忌证后予EP方案（顺铂＋依托泊苷）化疗，辅以止吐、补液等对症治疗，治疗期间患者恶心、呕吐、乏力明显。化疗第3天中午，患者突发不能言语，检查瞳孔双侧不等大，右侧对光反射迟钝，左侧对光反射灵敏，心率117次／min，呼吸20次／min，血压165／85mmHg，脉搏氧饱和度（SpO2）84%，立即报告医生，暂停化疗，予脱水降颅压治疗，而后患者呼吸变弱，SpO2进行性下降，2min后呼吸减至3次／min，SpO239%，考虑为脑癌、肌无力危象，立即组织相关科室人员进行抢救，经气管插管、脱水、降低颅内压、抗休克治疗后，患者意识转清，自主呼吸恢复，病情渐稳定。患者于2010年9月26日出院。

2 护 理

2.1 病情观察 患者入院时诊断为肺癌、PNS，有吞咽困难、肌无力症状。PNS易出现肌无力危象，且易并发脑疝［4］。因此，对患者实施心电监护，记录心率、呼吸、血压、SpO2变化，每30～60min监测患者意识、瞳孔变化；监测血钾变化，以防低钾加重肌无力。患者化疗第3天中午，护士巡视发现患者不能言语，即查瞳孔双侧不等大，右侧对光反射迟钝，考虑脑疝可能，立即报告医生，赢得了抢救时机。

2.2 急救护理 抢救配合是护理危重患者的关键，对患者预后及转归具有重要作用［5］。本病例突发脑疝后，护士快速投入抢救，立即停止化疗，迅速将患者头偏向一侧，清除口腔内异物，抬高床头15～30°；予等渗盐水20ml冲洗PICC导管，保证静脉管道通畅；遵医嘱予甘露醇150ml快速静脉滴注、地塞米松5mg静脉注射；予吸痰、清除呼吸道分泌物，面罩吸氧4～6L／min，保证足够的通气量；心电监护，密切监测并记录血压、心率、呼吸深度、呼吸方式等变化；患者发生肌无力危象时实施双人同时气囊辅助呼吸、胸外心脏按压、配合医生气管插管，遵医嘱予肾上腺素3mg静脉注射，抽血查血气分析、血常规、血电解质。由于医护配合默契，20min后，患者呼吸恢复正常，SpO2＞90%，双侧瞳孔等大等圆，对光反射均灵敏，病情稳定后，麻醉科医生拔除其气管插管，继续予高流量面罩吸氧。

2.3 基础护理 患者肌无力，吞咽困难，易发生压疮、口腔感染、肺部感染等并发症，因此必须加强基础护理。

2.3.1 口腔护理 患者吞咽困难，应用鼻饲时唾液分泌减少，进食后食物残渣余留在口腔内，适合细菌生长，易并发口腔感染。因此给患者口腔护理3次／d，为防止误咽、误吸，将海绵刷浸漱口液后轻轻挤干，使呈不滴水状态，擦拭时动作轻柔，注意口腔黏膜变化。本病例未发生口腔感染。

2.3.2 皮肤护理 患者消瘦，长时间卧床，无力翻身，可发生压疮［6］。实施高危压疮监控，设立翻身卡，每2h翻身1次；睡气垫床，足踝处垫海绵圈保护，保持床单平整、干燥，每天擦身、更换衣裤。本病例未发生压疮。

2.3.3 防止肌萎缩 保持各关节功能位，按摩四肢肌肉，3次／d，15min／次；被动作双足背屈运动，3次／d，20min／次。

2.3.4 防止肺部感染 患者年龄偏大、抵抗力弱，加上长时间卧床，呼吸道分泌物坠积易引起肺部感染［7］。指导患者做深呼吸及有效咳嗽；每2～3h翻身、叩背1次，翻身、叩背后及时吸痰，每次吸痰时间＜15s，吸痰前后予高流量吸氧，痰液黏稠时予等渗盐水氧气超声雾化吸入2次／d。本病例住院第10天体温达39.5°C，胸部摄片显示肺部感染，立即遵医嘱予抗炎、平喘、化痰、补液治疗，同时加强翻身、叩背，7d后体温下降至正常范围，感染获控制。

2.3.5 排尿护理 患者入院时排尿困难，并逐渐加重，化疗第3天无法排尿，膀胱区胀痛，考虑尿潴留，属于PNS自主神经表现［4］。予留置导尿，留置导尿期间，保持导尿管通畅，做好会阴护理，用聚维碘酮消毒液棉签消毒尿道口2次／d，记录24h出入量；指导患者热水袋敷下腹部、按摩下腹部膀胱区以促进排尿，5d后患者能自行排尿，拔除导尿管。

2.3.6 补充营养 患者因吞咽困难，进食时容易发生呛咳、窒息，予插胃管实施鼻饲，保证营养的供给，增强机体抵抗力［8］。鼻饲流质选用米汤、牛奶、果汁、菜汤、鱼汤等，每次鼻饲量控制在150～200ml，温度为38～41°C，每4h鼻饲1次；鼻饲前抬高床头30°，并确认胃管在胃内方可注入流质，鼻饲速度要缓慢，一般以30～50ml／min为宜。本病例入院7d后拔除胃管，鼓劲患者自行进食，未发生呛咳、窒息。

2.4 心理护理 患者文化水平较低，缺乏对疾病的认识，加上疾病的折磨，产生焦虑、悲观、绝望情绪。护士关心患者，帮助患者正确对待疾病，生活上给予照料和帮助，使患者感受情感支持，提高对治疗的信心。

3 小 结

PNS的临床表现与原发病症状毫无联系，症状可单独出现，也可合并发生或重叠。护士必须认真全面观察病情，对病情变化进行综合分析，及时作出正确的判断，做好急救护理与基础护理，以提高抢救成功率，减少并发症的发生。

［1］刘泽英，梁瑛，杨京华，等.以副癌综合征为表现的小细胞肺癌一例［J］.中华肿瘤杂志，2006，28（8）：8－9.

［2］刘步珍，刘新英.神经副肿瘤综合征17例临床特点分析［J］.山东医药，2006，46（1）：42－43.

［3］陈少珍，万丽红，周春燕.重症肌无力危象患者的人工气道护理［J］.中外医学研究，2010，8（19）：94－95.

［4］高一鹭，郭燕军，张拥波.癌性Lambert—Eaton肌无力综合征一例［J］.中国全科医学，2011，14（18）：2808－2809，2819.

［5］崔焱.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2001：359.

［6］丁彩儿.气垫与水垫在压疮预防中的临床效果观察［J］.护理与康复，2009，8（5）：417－418.

［7］陈红花，毛雪军.重型颅脑损伤患者肺部感染的预防护理［J］.护理与康复，2010，9（5）：411－412.

［8］刘萍.重症肌无力危象并发气胸患者的抢救与护理［J］.现代护理，2009，6（5）：90－91.