超选择性动脉栓塞后手术切除颈动脉体瘤的手术配合

李美清 梁敏妮 王晓丹 陈蕊英

（中山大学附属第一医院手术室，广东 广州 510080）

颈动脉体瘤（CBT）是一种起源于神经嵴细胞的化学感受器瘤，是临床上较少见的一种血管外科疾病。肿瘤位于颈部，临床上易误诊为其他病因所致的颈部包块。手术切除是CBT首选的治疗方法[1－2]。由于肿瘤多发生于颈动脉分叉处，手术中可能涉及颈动脉和多组脑神经，手术中存在损伤颈动脉引起大出血的风险，术中、术后均可能导致严重的并发症。本文对我院收治的11例超选择性动脉栓塞后手术切除颈动脉体瘤的手术配合作了总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 手术共11例，其中，男4例，女7例。年龄21～48岁，平均30岁。左侧7例，右侧4例。病史1～12年。瘤体最大11cm×9cm，最小3cm×4cm。11例患者术前均行彩色多普勒超声检查，并于术前行颈动脉压迫实验（Matas）后，对脑动脉行经颅彩色多普勒超声（TCD）及数字减影式动脉造影，显示压迫患侧颈总动脉时大脑Willis环代偿良好。经颈外动脉造影，采用3F微导管进行栓塞，手术在栓塞后1d实施。

1.2 手术方式 所有患者均行气管插管全身麻醉，并行脑电图监测及颈内动脉转流。本手术组11例患者中行瘤体剥离术4例；行瘤体及颈外动脉切除术4例；行瘤体及颈外、内动脉切除并颈内动脉自体大隐静脉重建术2例；行瘤体切除，颈内、外动脉及分叉切除并颈总动脉－颈内动脉自体大隐静脉重建术1例。患者均行一期手术切除。

1.3 结果 本组术中血管阻断时间为（23.0±0.5）min，术中平均出血量为（350±170）ml，仅1例患者术后出现口角偏斜，2月后恢复。随访率100%，随访时间2个月～4年，均无脑缺血症状，移植血管均通畅。

2 护理

2.1 术前心理护理 超选择性动脉栓塞后手术切除颈动脉体瘤的手术是近年新开展的手术，患者对此缺乏了解，而手术作为一种应激源，患者易产生较明显的、强烈的心理应激反应，出现焦虑、紧张、恐惧等心理。手术室护士应了解这一系列的心理问题，术前探视病人，了解病史、病情，结合手术学的图片、资料向病人介绍手术室的环境、设备、人员安排及手术的程序，减轻病人的恐惧。介绍时注意态度要亲切，语气要婉转，要深入浅出、通俗易懂。劝慰病人保持心绪平静，术前夜早睡。术晨，手术室护士亲切接待病人，作自我介绍并陪伴其身边；进行各项操作时须向病人作好解释工作，取得合作方可进行，操作时动作要轻柔准确。

2.2 器械与物品准备 常规器械1套，血管移植器械1套，取大隐静脉器械1套；颈内动脉转流管，颈动脉测压管、不同颜色血管吊索、钝头剥离子、自动拉钩、精细哈巴狗、血管缝线、止血纱、明胶海绵，ZT胶（快速止血凝胶）、吸引器、肝素钠及急救药物等。

2.3 手术配合

2.3.1 建立静脉通道 用18号静脉留置针在健侧上肢建立1条静脉通道，术中注意理顺和固定，防止管道受压、脱落、被血块堵塞等，及时准确记录术中输液量及尿量，保证术中输液通畅。

2.3.2 体位安置 了解术式与体位的关系是正确摆置体位的必要前提。患者取仰卧位，患侧耳朵内塞上小棉球，颈部伸直，头转健侧45°，在患者肩下垫软枕，头颈两侧用砂袋固定。双上肢以自身床单包裹，床单边缘平塞于床垫下，自然固定双上肢于身体两侧。膝关节用约束带约束，体位安置后，检查各部位是否受压、管道是否通畅，以0.5%金霉素眼膏封闭眼裂，盖无菌纱布，胶布固定，避免消毒液溅入眼内，防止损伤角膜和巩膜[3]。

2.3.3 自身大隐静脉的准备 对取自身大隐静脉行吻合术的患者，在实施手术的同时取病人自身的大隐静脉，长约3～4cm，放置于肝素盐水中备用。

2.3.4 密切观察生命体征 阻断带完全阻断血流，密切观察生命体征的变化及有无颅内症状出现。颈动脉阻断后，头部适当用冰袋降温，减少脑部缺氧；颈动脉体瘤的血供非常丰富，手术切除难度较大，易发生术中大出血，巡回护士应认真留意手术进程，熟悉手术步骤，积极主动提供手术所需，随时做好抢救准备，协助麻醉医生观察患者的生命体征，预防、避免血压波动过大；术后注意观察患者的意识及肢体活动情况，及时发现脑部并发症[4]。

2.3.5 器械护士配合 提前15min洗手，检查物品准备是否齐全、正确，检查器械的性能，并按使用顺序有序排列：配制好肝素生理盐水（100mg加500ml NS）备用。在血管吻合过程中，器械护士应认真观察术野，迅速传递显微外科器械、缝合血管的无创伤缝合线、止血性小纱布，用肝素生理盐水冲洗管腔，以免组织碎片和气泡等进入颈内动脉。热盐水纱布压迫止血，为术者创造一个清晰术野，缩短阻断时间，确保血管吻合顺利完成。

3 讨论

3.1 合理摆置手术体位 仰卧抬高头部15°，防止头部水肿，减轻头颈部静脉压及减少术中出血量。下肢抬高10°，加速静脉回流，促使心排出量增加，保证充足脑血灌注量。肩下垫枕使颈后伸，头转向对侧，注意旋转病人颈部时可导致对侧颈动脉或椎动脉发生高度狭窄或阻塞，或硬化板碎片脱落发生急性再发性缺血性脑中风。应边观察神智改变、边缓旋转头部。颈部皮肤消毒动作轻巧，避免重压颈动脉窦，防止反射性血压下降，心率减慢。

3.2 预防感染 切口感染使颈动脉暴露，易使血管破裂引起致命性大出血。预防感染是手术是否成功的关键，应严格遵守无菌操作，术前30min预防性使用抗生素，术中所使用器械及物品首选高压蒸汽灭菌，不宜高压消毒的用物，可用环氧乙烷气体或过氧化氢低温炉灭菌，禁止使用熏蒸或浸泡消毒。

3.3 保护颅神经 颅神经损伤是颈动脉体瘤手术最常见的并发症[5]。神经损伤可分为暂时性和永久性。前者往往是由于手术牵拉所致，一般术后短期能恢复[6]。颈动脉体瘤手术时，颅神经的损伤虽较为常见，但大多为暴露牵拉造成的暂时性损伤，所以手术暴露应使用合适的手术器械，牵拉时动作应尽可能轻柔，经常以冲洗器吸水冲洗，及时吸引，尽量保持手术野的清晰，减少颅神经损伤的机会。

3.4 皮肤保护及预防术中低体温 因手术时间长，术中体位的长时间固定，易造成皮肤受损，应做好皮肤评估，使用绿洲立体轮廓垫（pad ＆positioner）铺于手术床上，减少患者背部、骶尾部及骨突处受压，防止患者皮肤受损。术中室温、麻醉用药、体液的丢失，静脉输入冷液体等因素，都可造成患者体温过低，处理不当会引起低氧血症和低血压[7]。应注意保暖和防止褥疮的发生。术中室温保持在21℃，使用加温输血器输血输液，使用电热毯和体外充气加温器保持体温。

[1]Netterville JL，Reilly KM，Robertson D，et al.Carotidbody tumor：a review of 30patients with 46tumors[J].Laryngoscope，1995，105：115-126.

[2]刘兵，姜晓钟，赵云富.颈动脉体瘤外科治疗近况[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6（2）：124-127.

[3]沈玉崇，林岩.口腔组织补片修复腭裂松弛切口的手术配合[J].护士进修杂志，2005，20（1）：70-71.

[4]徐欣，杨珏，陈斌，等.颈动脉体瘤的治疗－附111例手术报告[J].中国临床医学，2005，12（3）：478-479.

[5]Westerband A，Hunter GC，CintoraI，et al.Current trends inthe detection and management of carotid body tumors[J].J Vasc Surg，1998，28（1）：84-92.

[6]吕伟明，刘瑞磊.颈动脉体瘤的治疗[J].中华实用外科杂志，2009，29（4）：343-345.

[7]刘俊杰 ，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1991：1146-1148.