儿童连续性肾脏替代疗法的并发症观察及护理

吕彬

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江 杭州310003）

CRRT即指采用每天连续24h或接近24h的一种长时间的连续体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能。该方法于1995年在美国圣地亚哥举行的第一届国际CRRT会议上首次提出，经10余年发展，已成为重症CRF（肾功能衰竭）理想的治疗方式［1］。本院自开展CRRT以来，已对10余例重症CRF病例进行了CRRT，并取得了较理想的疗效。现就其中10例在治疗过程中易出现的并发症及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院10例重症CRF患者，其中，男5例，女5例，年龄9个月～14岁。体重6.5～67kg，患者进行一般治疗同时，均在PICU行CRRT治疗。其基础疾病包括：肝豆状核变性2例、病毒性心肌炎1例、百草枯中毒1例、泌尿系结石4例、先天性心脏病1例、急性肠炎1例。

1.2 治疗方法 由右颈内静脉或股静脉穿刺留置两根单腔导管建立临时血管通路；置换液用浙江大学医学院附属第一医院提供的改良Port配方，采用前稀释法输入，CRRT前用生理盐水1 000ml冲洗。CRRT开始时，抗凝剂采用最小肝素化法，肝素首量0.3～0.5mg／kg，追加量2～10mg／h，保持活化凝血酶原时间（APTT）延长1.5～2.0倍，由输液泵持续输入。DIC有明显出血倾向的患者行无肝素血滤，定期用生理盐水冲洗滤器。根据患者的情况调整电解质浓度及酸碱浓度，置换液量1～2L／h，血流速度50～100ml／min，超滤量根据患者治疗量、生理需要量以及患者水钠潴留情况而定，每0.5～1.0h调整1次；管路和滤器每12h更换1次。CRRT治疗过程中各种治疗不中断，包括全胃肠外营养支持，控制感染，以及呼吸、循环等器官功能支持治疗等。

1.3 结果 有4例因血流不畅管道堵塞而提前结束；2例CRRT过程中出现低钾低钙血症，给予补充相应电解质后恢复正常；2例患儿治疗过程中曾出现低血压现象，考虑与液体滤出量过多有关，予调整超滤量，补液后恢复正常。

2 并发症的观察及护理

2.1 凝血 CRRT是连续性体外循环，治疗过程中易出现凝血，而每个患儿的凝血状态不同，因此，密切观察并及时处理凝血，是提高治疗成功率的关键。凝血常见的原因：（1）抗凝不充分或病情不允许使用抗凝剂：首先应合理选用抗凝剂及量，治疗前充分预冲管路，滤过器内不可有空气残留，治疗中监测患儿的PT、KPTT、血常规，并根据选用前或后置换治疗方法定时使用抗凝剂，生理盐水定时快速冲洗管道和滤器；（2）血流量不足：建立良好通路，保证所需血流，避免血流量不足；（3）长时间CRRT［2］：滤过器具有一定的吸附力，治疗时间延长，部分中空纤维发生堵塞，吸附及清除率下降，影响治疗，应及时更换。本组治疗中滤器和管路均12h更换一次，交替使用；（4）机械故障、血泵中断过久：在护理过程中应熟练掌握CRRT机器的操作使用，严密观察并记录机器各数值，了解各数值的变化原因，及时处理机器报警。如遇血泵停止运转，管内血流长时间停止，这时易形成凝块，应及时、迅速更换置换液。如超滤器逐渐下降及滤器内血色变暗变黑，是凝血的重要标志，静脉压与超滤器逐步上升也是凝血指标之一，应予立即处理［3］。本组4例患儿主要就是由于抗凝不充分使滤器严重凝血，导致管道堵塞致使治疗提前结束。

2.2 出血 因CRRT治疗需持续抗凝，出血发生率较高。可见穿刺处出血、口鼻眼结膜出血，严重时消化道出血。在护理过程中应密切观察出血的部位及量，定时查PT、KPTT及血常规，如有异常及时报告并遵医嘱调整肝素用量。如出现穿刺处出血，应立即予局部加压止血，遇到不配合或躁动的患儿可适当约束四肢，必要时重新穿刺；对口鼻或消化道出血者，要及时清除，保持呼吸道通畅，同时监测生命体征、尿量等，以免出血严重时出现休克，必要时可进行输血，停用肝素。本组病例治疗中无明显出血情况发生。

2.3 感染 感染是常见的一种并发症，危重病人免疫功能低下，易出现感染。常见原因：（1）留置导管穿刺部位感染最多见：在护理过程中应严格遵循无菌原则，每天对置管穿刺口及周围皮肤进行消毒，及时清除渗血及血痂并更换敷料，保持局部清洁、干燥。股静脉置管的患儿要加强会阴部的护理，防止大、小便的污染。发生感染时应拔管并做培养。因患儿静脉较细且不配合治疗，增加了穿刺的难度，因此，加强静脉管道的护理至关重要；（2）CRRT过程中的污染：首先要确保置换液的安全，收集置换液时要严格无菌，置换液应明确标识，以免与其它液体混淆。滤器、管道要专人专用，严格消毒，使用前充分冲洗，各环节连接紧密，各连接口必须用碘伏严格消毒避免细菌污染等；（3）术后伤口和创伤：治疗期间应确保患儿充足的营养供给，供给高效价蛋白质等，增强抵抗能力。加强伤口护理，避免感染；（4）治疗前、中病室准备不充分：治疗前及整个过程都应保持病室清洁，定期紫外线消毒，限制探视，减少病室人员流动，减少感染源。其中留置导管的护理与CRRT过程中无菌操作是预防感染的重要环节。CRRT治疗中还要密切观察患儿的体温变化，伤口及穿刺口的情况，定期查血常规、CRP、血培养等，及时发现并处理异常情况，必要时遵医嘱预防性使用抗生素。本组病例治疗中无感染情况发生。

2.4 体液失衡及水电解质、酸碱平衡紊乱 CRRT治疗对心血管系统影响较小，能有效控制高分解代谢，维持水电解质及酸碱平衡［1］。置换液配置不当可导致水电解质紊乱，只要密切监测血气分析及电解质情况并及时给予纠正即能恢复正常。但超滤量的设定和机器故障等因素对血容量和血压的影响较大。CRRT治疗中应动态监测CVP、血压、脉搏，准确记录出入量，根据患儿输液量及体液潴留情况计算出超滤速度，均匀脱水，保持心血管系统稳定。超滤原则：量出为入，保持出入量平衡。应保证充足血流量，调节好超滤速度：当超滤量过大，血容量在短时间内减少时，可导致低血压甚至低血容量休克，血压较低时，可适当加快输液速度，超滤量调至0，至血压上升并保持稳定后再逐渐从低超滤速度开始超滤。同时可选用血管活性药物，补充血浆或白蛋白等胶体液。反之，输入量过多，可发生肺水肿，脑水肿、心衰等。另外，CRRT治疗中应尽量减少治疗性药物和抗生素、营养物质氨基酸等中小分子物质，CRRT累计清除率高，易造成损失，导致低血压。本组CRRT过程中出现的2例低钾低钙血症，主要是因其原发病导致，而2例患儿治疗过程中曾出现低血压现象，考虑与液体滤出量过多有关，予调整超滤量，补液后恢复正常。

2.5 气体栓塞 正确安装血路管道，各接口封闭，避免脱开。CRRT前先用生理盐水预冲管路及血滤器，在预冲过程中轻轻拍打血滤器充分排尽血滤器及管路内气泡；避免多次在血路管上采血，因为针头过大，多次采血后可导致采血口漏气。本组病例中无气体栓塞发生。

2.6 褥疮 CRRT治疗时间久，原发病导致病人消瘦、水肿等，以及上机、气管切开等因素导致病人长期卧床，局部长期受压导致血循环障碍引起褥疮。在不影响病情及治疗情况下，应定时翻身、按摩受压处皮肤，促进局部血循环；保持皮肤清洁、干燥，床单平整、清洁、干燥，操作中避免拖、拉等动作；水肿病人避免肌肉注射等。条件允许时使用水床或气垫床。本组病例中无褥疮发生。

3 小结

CRRT治疗血液动力学稳定，溶质清除率高，有利于营养支持及清除炎性细胞因子。本组10例患儿，治疗过程中发生堵管4例，主要因为抗凝不充分导致。电解质紊乱2例，原发病导致。低血压2例，由于液体滤出量过多导致；但上述资料显示，各并发症都是可以预防并处理的。CRRT的过程就是护理操作的过程，这就要求护理人员必须具备全面的理论知识和熟练的操作技能，在治疗过程中做到专人看护，严密观察记录并能及时发现处理问题，才能促进治疗的顺利进行。

［1］ 季大玺.连续性肾脏替代治疗在烧伤后急性肾衰中的应用［J］.肾脏病与透析移植杂志，1998，7（6）：581－587.

［2］ 王海燕.肾脏病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：1445.

［3］ 薛琳，孙岚岚，孟霞.连续肾替代疗法治疗急性肾衰18例护理体会［J］.山东医药，2004，44（26）：2034－2036.