重症急性胰腺炎并发腹腔间室综合征6例的护理

陈焱媛，陈爱玲，黄 敏

（义乌市中心医院，浙江义乌 322000）

腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是由于腹内高压导致心血管、肺、肾、腹腔内脏器、颅脑等功能障碍或衰竭的临床综合征［1］。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是引发 ACS的原因之一［2］，SAP 并发ACS病情凶险、发展迅速，如处理不当，死亡率高达50%～75%［3］。2006年1月至2010年12月，本院普外科收治6例SAP并发ACS患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，男3例，女3例；年龄30～53岁，中位年龄43.6岁；均有上腹痛向腰背部放射、恶心、呕吐、腹胀、呼吸困难、少尿等症状，符合SAP诊断标准［4］，ACS发生在SAP发病后12～48h，主要表现为少尿、无尿、腹胀，腹内压（IAP）20～32mmHg，依据 ACS诊断标准［5］，其中Ⅱ级1例（IAP 20mmHg）、Ⅲ级5例（IAP 28～32mmHg）。予胃肠减压、禁食、生大黄开水冲泡后经胃管注入、灌肠通便、液体复苏等对症治疗，行腹腔减压术5例。

1.2 结果 5例腹腔减压患者，1例因多脏器功能衰竭抢救无效死亡，4例IAP明显下降，5～7d后IAP降至Ⅰ～Ⅱ级（≤25mmHg）时关腹；1例经保守治疗恢复良好。5例患者痊愈出院。

2 护 理

2.1 IAP监测 动态监测IAP，每4h监测1次。采取测膀胱内压间接监测IAP，患者平卧，排空膀胱，将Foley导尿管接三通，经测压管向膀胱内注入50ml无菌等渗盐水（注入时间＞1min），以耻骨联合为测压零点，于呼气末读取水柱高度即为IAP值。监测IAP时严格遵守无菌操作，严密消毒管路各连接处，测压毕及时去除连接装置。本组患者入院时IAP 20～32mmHg，治疗5～7后IAP≤25mmHg。

2.2 加强脏器功能监护

2.2.1 胃肠功能 SAP并发ACS时，因IAP升高，静脉回流障碍、动脉缺血使胃肠道黏膜屏障受损，致胃肠功能不全，出现恶心、呕吐、腹胀。观察患者腹胀情况，记录腹围、肠鸣音和大便次数、量、色的变化，保持胃肠减压通畅，记录引流液的量和性状；遵医嘱应用生长抑素奥美拉唑抑制胰液及胃酸分泌，保护胃黏膜；大黄有通里攻下功效，可增强肠蠕动，促进肠道宿垢和毒素排出，保护肠黏膜屏障，缓解全身中毒症状［6］，因此，用500ml开水冲泡生大黄30g，待凉至37.5°C，取150ml从胃管注入并夹胃管2h，余350ml行保留灌肠，灌肠后以脐为中心，沿腹部顺时针环行按摩，嘱患者深呼吸，以刺激肠蠕动；针灸足三里、阳凌泉、阴凌泉、天冲等穴位刺激肠蠕动；禁食期间行肠外营养，待肠鸣音恢复、腹胀减轻、肛门排气后鼻饲，开始用要素膳（氨基酸或短肽制剂），待患者适应后改用整蛋白配方制剂，其后可恢复经口饮食［7］。本组5例经上述治疗后5～6d肠鸣音恢复，开始鼻饲饮食。

2.2.2 呼吸功能 IAP升高时膈肌抬高，呼吸功耗增加，可引起高碳酸血症、低氧血症和呼吸功能衰竭［2，3］。观察病情变化，行血气分析以了解是否有呼吸功能不全；及时吸痰以保持呼吸道通畅，湿化气道，湿化液选择无菌蒸馏水和0.45%盐水，温度保持在32～35°C，湿化液量每日不少于250ml，可采取持续滴注（速度为10～20ml／h）或间接滴注（每隔30～60min向气道内滴入2～3ml）；每2h为患者翻身、拍背1次；行呼吸机机械通气患者，根据患者病情调整氧疗策略，调节并记录呼吸模式、呼吸比、呼气和吸气时间、呼吸末正压、吸入氧浓度、氧合指数、潮气量、呼吸频率等参数，做好人工气道管理。本组6例均采用有创机械通气治疗，5例机械通气124～169h后顺利脱机，1例抢救无效死亡。

2.2.3 循环功能 ACS时IAP增高，压迫下腔静脉，导致下肢静脉和门静脉血液回流受阻，心排出量减少，心率加快，组织灌注降低。每小时测血压、脉搏、中心静脉压（CVP）、平均动脉压、肺动脉平均压（PAP），定期监测心排出量、每搏排出量、射血分数；遵医嘱及时行液体复苏治疗，争取6h内达到复苏目标，即CVP 8～12cmH2O、平均动脉压≥65mmHg、尿量≥0.5ml／（kg·h）。本组患者入院时血压80～100／50～60mmHg、脉搏≥120次／min、CVP 13～15cmH2O，入院后积极液体复苏，4例腹腔减压术后5d、1例入院6d血流动力学稳定。

2.2.4 肾功能 腹腔内高压直接压迫肾脏，使肾静脉回流受阻，肾血管阻力增加，肾血流、肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿；腹内高压和血流动力学的改变会导致抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增加，进一步增加肾血管阻力和加重水钠潴留。监测患者每小时尿量及尿比重，严密监测肾功能变化，每天行尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）检查，准确记录24h出入量。本组6例患者均出现少尿（每天尿量250～360ml），经对症治疗，1例死于多脏器功能衰竭，5例治疗5～7d后尿量恢复正常。

2.2.5 神经系统 ACS致胸腔内压和CVP升高，可使颅内静脉回流受阻，引起颅内压升高、脑灌注压下降，患者可出现精神症状［2-4］。监测患者瞳孔、意识变化；对躁动患者安排专人护理，使用约束带、护栏，加强气管插管、输液管、腹腔灌洗引流管等管道护理。本组2例患者入院后24h出现谵妄、躁动，经上述护理，未发生意外。

2.3 腹腔减压护理 为有效地降低IAP，对ACSⅢ级以上患者行剖腹减压术，术中将3L静脉营养输液袋缝于腹壁筋膜并暂时关腹［8］，引流管从3L袋口引出，持续负压吸引。术后将患者安置在装有空气净化设备的单人房间；床头抬高45°进行体位引流，调节负压在0.02～0.04Mpa，使腹腔渗液不断被引出；通过透明的3L袋，观察切口、腹腔内渗液、引流情况，以及肠管和其他腹内脏器的颜色改变，及时发现IAP和组织灌注的变化；严格遵守无菌操作。本组4例患者在腹腔减压术后5～7d，IAP降至Ⅰ～Ⅱ级，采取二次手术关腹，未发生切口感染。

3 小 结

ASP并发ACS是外科急腹症，密切IAP监测，加强胃肠道及呼吸、循环、神经系统功能监护，做好腹腔减压术护理，以降低病死率。

［1］顾军，黎介寿，任建安，等.腹腔间室综合征22例临床分析［J］.中国实用外科杂志，2005，25（5）：290-292.

［2］周尊强，孙备.重症急性胰腺炎并发腹腔间室综合征的研究进展［J］.国外医学：外科学分册，2004，31（5）：278-280.

［3］De Waele JJ，Leppaniemi Ak.Intra-abdominal hypertension in acate pancreatitis［J］.World J Surg，2009，33（6）：1128-1133.

［4］Sieh KM，Chu KM，Wong J.Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome［J］.Langenbecks Arch Surg，2001，386（1）：53-61.

［5］Ghimenton F，Thomson SR，Muckart DJ.Abdominal content containment：Practicalities and outcome［J］.Br J Surg，2000，87：106-109.

［6］邹忠东，马留学，姚和祥，等.联合应用乌药、大黄对重症胰腺炎肠屏障功能的保护作用［J］.中国普通外科杂志，2010，19（3）：315-317.

［7］周春娥，崔萌华.重症胰腺炎早期肠内营养的观察和护理［J］.护理与康复，2010，9（5）：392-393.

［8］Navsaria PH，Bunting M，Omoshoro JJ，et al.Temporary closure of open abdominal wounds by the modified sandwich vacuum pack technique［J］.Br J Surg，2003，90（6）：718-722.