急性有机磷中毒并发呼吸衰竭19例的急救及护理

章丽仙，鲍跃华

（淳安县第一人民医院，浙江淳安 317000）

急性重度有机磷农药中毒（acute severe organophosphorus esticide poisoning，ASOPP）［1］患者呼吸衰竭常发生于中毒早期即胆碱能危象期，由于短时间大量有机磷经胃肠进入体内，出现气道分泌物增多、肺水肿、脑水肿、呼吸中枢抑制而导致呼吸衰竭。文献报道［2］ASOPP并发呼吸衰竭病死率达25%～67%，机械通气是抢救ASOPP致呼吸衰竭的重要措施。2006年9月至2011年1月，本院急诊科、内一科救治ASOPP并发呼吸衰竭患者19例，现将急救及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例，男7例，女12例；年龄18～78岁，平均年龄56.3岁；均有明确服毒史，敌敌畏中毒9例，氧化乐果中毒5例，1605中毒3例，甲胺磷中毒2例；服毒量在120～400ml；入院距服毒时间1～2h；入院时昏迷11例、全身抽搐2例，胆碱酯酶活性（CHE）检测200～700U／L，平均410U／L（正常值4 600～11 000U／L）。

1.2 结果 以中毒症状消失、CHE检查恢复正常、无反跳现象为治愈标准。本组治愈15例，住院时间9～21d，平均16d；2例家属放弃抢救、自动出院，2例抢救无效死亡。插管和气管切开过程中未发生呼吸道并发症。

2 急救及护理

2.1 急救 患者入院后采用重复洗胃法彻底洗胃，其中2例行气管插管后洗胃；遵医嘱静脉注射阿托品针5～10mg，每5～10min 1次，要求在1～

2h内达到阿托品化；氯解磷定针首剂2.0静脉注射，以后每8h静脉注射0.5～1g，连续用48h，当患者出现呼吸肌乏力、呼吸频率＞30次／min、呼吸道分泌物多、紫绀、意识障碍时立即行气管插管或气管切开，及时建立人工气道，予机械辅助呼吸，机械通气过程中根据患者的意识、面色、心率、血气分析及CHE检查结果，及时调整阿托品和氯解磷定的用量；当患者病情稳定、CHE恢复正常，视情停止应用阿托品及机械通气。本组救治中气管插管13例、气管切开6例，5例气管插管后改气管切开。

2.2 护理

2.2.1 加强病情观察 早期及时气管插管、机械辅助呼吸是抢救ASOPP并发呼吸衰竭成功的关键，气管插管的最佳时机是在呼吸衰竭的早期。因此，加强病情观察，持续心电监护，观察患者呼吸、血压、脉搏、意识、肌力、脉搏氧饱和度（SpO2）的动态变化，定时作动脉血气分析。患者出现呼吸减慢、胸腹式呼吸运动不协调、SpO2下降时立即报告医生，并配合作动脉血气分析明确诊断。本组1例入院时即行气管插管，18例在中毒后3h发生呼吸衰竭，及时气管插管或直接气管切开应用机械通气。

2.2.2 机械通气护理

2.2.2.1 体位 文献报道［3］机械通气患者第1个24h采取平卧位是呼吸机相关性肺炎的独立危险因子。因此，病情许可，给患者取低半卧位或半卧位，以防止误吸和呼吸机相关性肺炎的发生。本组均予低半卧位，未发生呼吸机相关性肺炎。

2.2.2.2 气管插管固定 插管深度应恰当，过深易造成单侧肺通气，引起张力性气胸、肺不张和肺泡低通气等，过浅易脱管。所以插管后用胶布妥善固定，常规听诊双侧肺呼吸音是否对称；经常检查插管深度和导管气囊的饱和度，每班交接，定时检查，防止过度牵拉导致导管脱出。本组未发生导管脱落。

2.2.2.3 气道湿化 应用雾化、气管内滴药和恒温湿化器等方法湿化气道，可及时清除呼吸道内分泌物，达到防止呼吸道分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求［4］。本组用气管内滴药和恒温湿化器气道湿化。

2.2.2.4 按需吸痰 吸痰采用一次性可控式吸痰管，吸痰时戴一次性无菌橡胶手套，遵循先气道后口腔、鼻腔的原则，采用密闭式吸痰法，每次吸痰时间不超过15s，吸痰前后吸纯氧2min，防止低氧血症的发生，在有效吸痰的同时给予翻身、拍背，协助排痰，防止坠积性肺炎的发生。本组未发生坠积性肺炎。

2.2.2.5 呼吸机管理 呼吸机管道连接正确，防止脱落，确保呼吸机正常运转，及时清除呼吸机管道中的水分；定时给患者做血气分析，根据检测结果调整呼吸机参数，防止过度通气；呼吸机管道每日更换消毒1次，如有痰液污染及时更换，用物集中消毒后处理；脱机方式为不定时试脱机，以患者最短耐受时间开始逐渐增加停机时间，待病情稳定4～24h，方可拔管撤机［5］，以确保机械通气辅助呼吸的有效性和安全性。本组15例机械通气时间24～48h。

2.3 用药护理

2.3.1 阿托品 阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经系统的作用，解除平滑肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，防止肺水肿［1］。遵医嘱静脉注射阿托品，在1～2h内达到阿托品化（皮肤黏膜干燥、面色潮红、口腔分泌物减少或消失、瞳孔散大、心率90～130次／min和两肺啰音消失），然后维持用药；每次用药前密切观察患者的临床表现，注意全身反应和瞳孔大小，以便随时调整剂量；注意反跳现象的先兆症状，发现患者由烦躁变为安静、面色由红变白、瞳孔再度缩小、唾液增多、恶心、呕吐、胸闷、气短、肺部湿啰音、精神不振、肌束震颤等立即报告医生；当患者病情稳定、意识清醒、血压在正常范围、呼吸平稳，且达到阿托品维持时间，可考虑停用阿托品。本组中毒患者应用阿托品均＞5～7d，胆碱酯酶活力恢复或接近正常，未出现阿托品中毒及反跳现象。

2.3.2 氯解磷定 对解除烟碱样毒作用较明显［1］。用药期间注意观察呼吸、血压、视力情况，发现患者存在血压升高、视力模糊或复视时及时报告医生；用药过程中测定CHE，患者的CHE水平与临床症状有关，因此密切观察临床表现，必要时按医嘱重复应用本药；此外，老年人的心、肾潜在代偿功能减退，适当减少用量和减慢静脉注射速度。本组未出现药物不良反应。

2.4 营养支持 机械通气时机体处于高分解状态，因此，积极补充营养，增强呼吸肌活动耐力，以维持呼吸肌的功能。予留置胃管，鼻饲高蛋白、高热量、高维生素的流质，如牛奶、肉汤、米汤等，必要时经颈内静脉置管，予肠外营养（TPN）支持。本组11例予TPN。

2.5 心理护理 ASOPP并发呼吸衰竭患者心理压力大，自卑、焦虑、烦躁、孤独、情绪低落较明显，有的患者甚至有再次自杀的念头。因此在积极抢救治疗的同时，护理人员对患者态度亲切、语言轻柔，生活上予以细心照顾，针对患者心理状态进行有效沟通；让家人陪伴、开导，必要时请心理医生会诊，给予心理疏导，鼓励患者面对生活中的挫折。本组患者经医护人员及家属支持，能积极配合治疗。

3 小 结

ASOPP是急诊中常见的危急重症，伴发呼吸衰竭者救治难度更大。及时行气管插管／气管切开及机械通气，加强对抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂的用药观察，同时重视补充营养，做好心理护理，以提高救治的成功率。

［1］叶任高，陆再英.内科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2002：956-959.

［2］曾向前，郭彤.急性有机磷农药中毒死亡原因分析［J］.临床荟萃，2006，21（5）：354—355.

［3］林晓静，李亚洁.呼吸机相关性肺炎的非药物预防策略［J］.中华护理杂志，2005.40（4）：303.

［4］俞森洋.现代呼吸治疗学［M］.北京：科学技术文献出版社，2003：424—441.

［5］顾琴红.404例有机磷农药急性中毒患者的护理［J］.护理与康复，2006，5（4）：268-269.