床旁超声引导中心静脉导管在胸腔引流中的临床应用

陈 新，宣之东，祝 志，李学峰，刘汝海，王喜艳

（1.河北省沧州市中心医院普外一科，河北沧州061001；2.河北省沧州市中心医院超声科，河北沧州061001 3.河北省沧州市中心医院放射科，河北沧州061001）

床旁超声引导中心静脉导管在胸腔引流中的临床应用

陈 新1，宣之东2，祝 志3，李学峰1，刘汝海1，王喜艳1

（1.河北省沧州市中心医院普外一科，河北沧州061001；2.河北省沧州市中心医院超声科，河北沧州061001 3.河北省沧州市中心医院放射科，河北沧州061001）

目的探讨中心静脉导管经超声引导引流胸腔积液和积血的临床价值。方法对胸腔积液46例和胸腔积血7例患者采用床旁超声引导进行胸腔穿刺置入中心静脉导管抽液及引流治疗。结果所有患者均引流成功，无并发症发生，肺部受压迫的呼吸困难症状均缓解。结论中心静脉导管经床旁超声引导行胸腔穿刺引流术操作简便、安全、创伤小，效果满意。

胸腔积液；超声检查；导管插入术，中心静脉

胸腔积液、积血是腹部外科临床常见的并发症，常规处理方法为行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术，给患者带来了较大痛苦，而且增加了感染、出血及气胸等的几率。2005年以来我院收治腹部疾病并发胸腔积液、积血的患者53例，我们采用超声介入引导中心静脉导管置入胸腔后抽吸或引流，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：53例患者中，男性35例，女性18例，年龄18～72岁，平均47.3岁；胸腔积液、积血为中等量以上。其中肝硬化并发胸腔积液10例，重症胰腺炎并发胸腔积液13例，肝胆胰术后并发胸腔积液23例，腹外伤合并胸腔积液7例；双侧24例，单侧29例。

1.2 仪器与试剂：中心静脉导管无菌套件；西门子彩色多普勒超声，2%盐酸利多卡因，碘伏消毒剂。

1.3 方法：患者坐卧位不限，选取腋后线或肩胛下线。先行超声定位穿刺点，常规消毒、铺巾，局麻后经超声引导架穿刺针进入胸腔，从针筒后端的通道置入导丝，拔出穿刺针。扩张器扩皮，沿导丝将中心静脉导管（可预裁剪侧孔）送入胸腔约12～15cm，抽去导丝，抽吸通畅后关闭卡式开关，导管末端接肝素帽待用，丝线缝合或敷料黏贴固定导管于皮肤。术后可行注射器抽吸或接抗反流袋引流。

1.4 术后相关处理：①预防穿刺部位感染，换药时无菌操作原则，48h内对穿刺点进行换药，以后如无异常情况，更换2～3次/周。使用透明敷料贴，方便观察穿刺点是否红肿、渗出，如出现上述情况，立即采取相应的措施。②防止导管脱出，指导患者保护导管，必要时将导管缝合固定于皮肤。若意外脱出，根据病情选择是否再次置管。③防止导管堵塞，由于积液里含有凝固的蛋白酶和坏死组织或血凝块，易造成引流管的堵塞，所以在引流积液后要用生理盐水冲洗导管，并定期用肝素稀释液封管。发生堵管出现引流不畅，应检查管腔是否堵塞或脱出，必要时可用导丝经消毒后进行疏通，或更换较大口径的导管。④控制引流量和速度，第1次引流量不超过800mL，24h不超过1 000mL。通常一次放液500mL左右，夹管观察4～6h后再放液，患者多无不良反应。⑤当每日引流量不足50mL，经超声探查无积液后即可拔管。

2 结 果

53例均一次置管成功。术后3例患者不慎致导管脱出而再次置管，1例胸腔积血因刀刺伤心脏改为开胸手术，1例胸腔积血因出血量大改为传统闭式引流，1例重症胰腺炎并发呼吸窘迫综合征行呼吸机治疗。但本组病例均经过置管治疗而缓解肺部压迫的呼吸困难症状。留管时间为5～21d，平均11.7d。置管后未出现心肺、胸壁组织的副损伤以及出血、感染、气胸、复张性肺水肿等并发症。

3 讨 论

胸腔积液、积血是临床腹部外科临床常见的并发症，中等量以上会压迫肺脏，甚至使纵隔移位而影响心、肺功能，积血可能继发感染，甚至脓胸。该病症需早期行穿刺引流，解除心肺压迫以缓解临床症状。超声引导置管引流明显优于传统治疗［1］，我们采用超声引导中心静脉导管穿刺引流的微创方法，达到较好的临床效果。

传统治疗方法为胸腔穿刺术和闭式引流术，缺点是，胸腔闭式引流常需切开皮肤2～4cm并分离肋间肌，引流管外径约达1.0cm，创伤大，引流管部位疼痛明显，同时需闭式水封瓶低位引流，患者休息和活动时体位受限制，给患者心理、生理造成负担。导管脱出后还会引起气胸，拔管后的切口愈合时间长并需缝线，增加感染几率，甚至形成窦道［2］。临床上对于胸腔穿刺抽液的要求是每周2～3次，每次抽液量不超过1 000mL。因每次抽液量的限制，治疗时间长，减轻压迫症状慢。反复多次抽液增加了脏器副损伤、感染、胸膜反应和麻醉意外等并发症的风险，还易造成多房性包裹性积液，增加治疗的难度。经典的穿刺术和引流术是根据临床体检和影像学检查证实有胸腔积液后，常规取肩胛下线8～10肋间或腋后线7～9肋间即行操作，常缺少术中影像学引导，因此增加了术中副损伤的发生［3］。

我们总结超声介入下中心静脉导管在胸腔积液微创引流治疗方法具有一定的优势。超声的可移动性强，小巧不受空间限制，可推至床旁进行操作，更适宜年老体弱和手术后活动受限者，无放射线危害且可重复性强。超声能够提供术中精确的定位，避开血管和肺脏，减少血气胸等并发症的发生。因具有快捷、高效、安全、经济等优点，尤其对ICU危重患者具有重要的临床价值而值得推广应用［4-5］。近年来国外研究资料［6］表明小号导管在胸腔引流中的地位已得到公认，小号导管可达到大号导管同样的引流效果。中心静脉导管为血管内植入材料，应用到胸腔具有较多优点：①引流彻底，引流时导管末端可直达病灶，而且超声下可调节位置，从而使引流更加彻底。②损伤小、痛苦轻，中心静脉导管多采用不透射线的医用聚胺酯，外径仅1.3～2.1mm，置管时无需切开皮肤，使患者痛苦小，易被接受。导管有柔韧性，由于组织相容性好、对胸膜组织刺激小，避免了因反复穿刺引起的相关损伤，从而减轻了患者痛苦，同时也减少了胸膜反应的发生。拔管方便，拔管后创面无须缝合，且拔管后愈合快。更适合于微创要求、瘢痕体质者。③并发症少，导管和导丝的柔软性减少了对脏器的损伤，避免了传统穿刺时因突然咳嗽可能导致的气胸等并发症；导管组织相容性好，可长期留置，减少了与反复穿刺相关的并发症如感染、出血等；接套件中的引流袋可控制引流速度，减少了引流过快相关的低血压、复张性肺水肿等并发症。④创伤小，患者可以长时间带管，体位改变引起疼痛不适症状轻，闭管后可携管下床，提高了患者生活自理能力，生活质量明显提高。⑤一次性置管可反复利用，效果/费用比值高，操作简单、安全、迅速、省时，费用低廉，患者容易接受，有良好社会效益。

虽然经中心静脉导管穿刺治疗具有较多优势，但不能因盲目追求微创而不加以选择适应证而摒弃传统的治疗方法，本组有2例患者分别行开胸手术和传统闭式引流术。而且病因治疗最重要，本组病例行改善肝功能、纠正低蛋白血症、控制胰腺炎等治疗。我们认为本方法对于胸腔积液治疗效果满意，对于胸腔积血者应选择中等量以下，无重度呼吸困难，无持续活动性出血而且血流动力学稳定者。鉴于本方法创伤小、安全有效、简便实用、价格低廉，选择合适的适应证后值得基层医院临床推广应用，也可用于门诊患者［7］。

［1］宋敏.超声引导胸腔穿刺留置猪尾导管治疗复杂性肺炎旁胸腔积液［J］.中华超声影像学杂志，2011，20（1）：14-17.

［2］白忠义.中心静脉导管胸腔置入治疗胸腔积液40例［J］.中国实用医刊，2009，36（15）：65.

［3］严强.弯头中心静脉导管治疗外伤性血气胸43例临床分析［J］.国际医药卫生导报，2011，17（10）：1193-1194.

［4］PARLAMENTO S，COPETTI R，DI BARTOLOMEO S.Evaluation of lung ultrasound for the diagnosis of Pneumonia in the ED［J］. Am J Emerg Med，2009，27（4）：379-384.

［5］林建萍，何滟，程颖.超声引导疑难胸腔积液穿刺定位的应用［J］.中国介入影像与治疗学，2010，7（5）：599.

［6］VEDAM H，BARNES DJ.ComParison of large-and small-bore intercostalcathetersinthemanagementofsPontaneous Pneumothorax［J］.Intern Med J，2003，33（11）：495-499.

［7］苑学，户晓东，徐昌，等.微创胸膜中心静脉导管置管治疗恶性胸腔积液60例［J］.临床误诊误治，2009，22（8）：19-20.

（本文编辑：赵丽洁）

R561.3

B

1007-3205（2011）05-0586-03

2011-11-02；

2011-12-18

陈新（1976-），男，山东陵县人，河北省沧州市中心医院主治医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.037