腹腔镜下广泛性全子宫切除术并发症180例分析

张慧敏

（浙江省临安市锦城街道卫生服务中心妇产科，浙江临安311300）

腹腔镜下广泛性全子宫切除术并发症180例分析

张慧敏

（浙江省临安市锦城街道卫生服务中心妇产科，浙江临安311300）

目的分析广泛性全子宫切除术180例患者的并发症。方法对2001年2月—2011年3月实施腹腔镜下全子宫切除术的患者进行回顾行分析，考察近期和远期并发症的发生情况。结果腹腔镜下全子宫切除术近期并发症83例，发生率为3.85%（83/2 156），其中以泌尿道损伤、阴道残端出血为主；远期并发症97例，其发生率4.50%（97/2 156），其中以围绝经期症状及心血管疾病为主。结论广泛性全子宫切除术应严格掌握手术指征，谨防并发症发生。

子宫切除术；手术后并发症；腹腔镜

自1992年Nezhat等［1］首次报道腹腔镜下广泛性全子宫切除术（laParoscoPic radical hysterectomy，LRH）以来，随着腹腔镜技术的不断提高和广泛推广，LRH成为早期宫颈癌和子宫内膜癌较为理想的手术治疗方式之一。由于多种因素的影响，与LRH相关的严重并发症如膀胱和输尿管损伤、大血管损伤和出血等时有发生［2-3］，掌握其并发症出现的特点，有助于减少不必要的损失。现结合我院近年来进行的LRH，对该手术并发症出现的远、近期并发症进行讨论，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2001年2月—2011年3月，我院妇科共实施LRH患者2 156例，其中发生并发症180例，发生率8.35%，年龄27～58岁，平均46岁。全部病例术前无心、肺、肝、肾疾病，体温正常，血红蛋白＞80g/L；其中子宫肌瘤90例，子宫肥大症45例，功能性子宫出血27例，子宫肌腺症18例。排除术前有盆腔手术史，有泌尿系手术史，有感染和神经系统相关性病变，恶性肿瘤术后补充放、化疗者，以及联合进行其他附带手术者等。180例住院时间1～14d，平均7d。手术时间为15～90min，平均38min；术中出血105～480mL，平均156mL。全部患者术中留置导尿管，术后6h下床活动。全组病例均在术后6～8h进食。开腹手术3例。

1.2 手术方法：术前3d，每天以1%新洁尔灭擦洗阴道并放置甲硝唑0.2～0.4g，术前留置导尿管。术前0.5h静脉注射头孢拉啶1.0g或克林霉素0.15g。手术方法参考文献［4］操作。

1.3 手术并发症观察指标

1.3.1 近期并发症：记录术中出血、肠管损伤、阴道残端出血，术后腹壁切口感染、泌尿系感染、尿潴留、阴道膀胱瘘、阴道出血、宫颈残鞘积血等。

1.3.2 远期并发症：术后6个月内随访，患者围绝

经

期症状及有无腹痛、阴道出血、心血管疾病等。

2 结 果

2.1 近期并发症：输尿管损伤20例（0.98%）、膀胱损伤24例（1.11%）经抗感染非手术治疗痊愈；阴道残端出血16例（0.74%）、术后2周出现输尿管阴道瘘症状16例（0.74%）行开腹输尿管膀胱吻合术；切口愈合不良7例（0.32%），包括切口周围红肿、有硬块、有分泌物和拆线时切口离开。近期并发症的发生率为3.85%（83/2 156）。

2.2 远期并发症：术后6个月随访，远期并发症主要有围绝经期症状33例（1.53%）、心血管疾患31例（1.44%）、下尿道功能障碍18例（0.83%）、阴道残端肉芽生长12例（0.56%）、残留卵巢综合征3例（0.14%）。

3 讨 论

据报道腹腔镜子宫切除并发症发生率5.8%～16%［2］。本研究并发症发生率为8.35%，与文献相符。

3.1 近期并发症：腹腔镜下广泛性LRH要求切除子宫主韧带、骶韧带，及阴道上段至少3cm，或者是靠近盆侧壁切断子宫主、骶韧带，这就要求充分分离附着在子宫颈周围及阴道上段的组织结构，包括前方的膀胱、后方的直肠以及两侧的输尿管，从而充分暴露子宫主韧带、骶韧带和阴道旁组织，以便安全彻底地切除。因为子宫颈紧邻膀胱、输尿管、直肠以及子宫血管和宫颈周围静脉丛，切除术中机械损伤并发电凝处理造成的热传导损伤［3］，所以膀胱和输尿管损伤、大血管损伤与出血等严重并发症时常发生。

LRH中最常见的泌尿系损伤是膀胱损伤，发生于分离膀胱附近的粘连或宫颈膀胱间隙，手术处理子宫膀胱腹膜反折，膀胱胀大或膀胱上吊进行套管针的穿刺，膀胱周围组织渗血电凝止血，关闭腹腔时误缝入膀胱组织以及阴道穹窿小血肿感染波及膀胱壁使其薄弱处穿孔等多种情况均会增加膀胱损伤几率。

与膀胱损伤相比，输尿管损伤不易及时发现。本研究中输尿管损伤发生率为0.93%。与电凝损伤，子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤，粘连或盆腔炎纤维挛缩导致误伤异位输尿管，处理子宫动脉时使用钛夹不当以及缝合阴道残端时将输尿管、膀胱误缝误伤有关。20例后经保守治疗及二次手术修补治疗而愈合。3例实施中转开腹手术（1.67%），略低于Park等［5］报道行LRH时8.0%转开腹率。有文献［6］报道采用静脉注射靛胭脂染料进行膀胱镜检查时视野清晰，可减少输尿管损伤几率，但该染料并没有大面积推广，是否可行还需要进一步论证。

本研究LRH术后出血发生率为0.74%。其中3例由于术中电凝未完全闭合动脉导致腹腔内积血；1例因从阴道取出子宫，子宫与盆腔创面摩擦频繁，电凝创面痂皮脱落使得盆腔创面弥漫性渗血。出血一般出现于术后1周，发生突然，血色鲜红，出血量多于月经，压迫止血无效，容易出现失血性贫血甚至休克，行阴道残端缝合可止血。

本研究中出现切口愈合不良者多为体质量指数＞28的肥胖患者，手术切口出现脂肪液化、感染的情况。Mueller等［7］发现肥胖妇女行LRH发生手术切口并发症的几率大大高于正常体质量者。

3.2 远期并发症：下尿道功能障碍，即感觉丧失、贮尿和排尿困难以及严重的尿失禁，是LRH最常见的长期并发症。据报道术后约10%～32%的下尿道功能障碍由于单极电凝损伤或分离严重粘连时引起的电损伤或机械损伤，而且术中不易发现［8］。

研究表明雌激素缺乏可使血压升高，并增加冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率［9］。本组术后6个月出现心血管系统疾患者31例（1.44%），考虑可能与LRH中切断子宫血管导致卵巢血流减少，最终使术后卵巢功能减退有关。残留卵巢综合征指LRH术中保留的双侧或单侧卵巢者，出现持续性卵巢增大，慢性下腹痛或性交痛，本研究发生率为0.14%，略低于报道［9］。

［1］NEZHAT CR，BURRELL MO，NEZHAT FR，et al.LaParoscoPic radical hysterectomy with Paraaortic and Pelvic node dissection［J］.Am J Obstet Gynecol，1992，166（3）：864-865.

［2］GEISLER JP，ORR CJ，KHURSHID N.Robotically assisted laParoscoPic radical hysterectomy comPared with oPen radical hysterectomy［J］.Int J Gynecol Cancer，2010，20（3）：438-442.

［3］张宇，杨越波，沈慧敏，等.腹腔镜全子宫切除与腹腔镜辅助下阴式子宫切除泌尿系受累的对比［J］.中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4（6）：445-447.

［4］焦丽，曹保利，张乃岩，等.腹腔镜全子宫切除术260例临床分析［J］医学综述，2009，16（7）：1105-1106.

［5］PARK SH，CHO HY，KIM HB.Factors determining conversion to laParotomy in Patients undergoing total laParoscoPic hysterectomy［J］.Gynecol Obstet Invest，2011，71（3）：193-197.

［6］SCHLENKER B，GRATZKE C，SEITZ M，et al.Minimizing comPlications during retroPubic radical Prostatectomy-Is ureteral stenting necessary？［J］.Eur J Med Res，2010，15（3）：121-123.

［7］MUELLER A，THIEL F，LERMANN J，et al.Feasibility and safety of totallaParoscoPichysterectomy（TLH）usingtheHohl instrument in nonobese and obese women［J］.J Obstet Gynaecol Res，2010，36（1）：159-164.

［8］LIANG Z，CHEN Y，XU H，et al.LaParoscoPic nerve-sParing radical hysterectomy with fascia sPace dissection technique for cervical cancer：descriPtion of technique and outcomes［J］. Gynecol Oncol，2010，119（2）：202-207.

［9］陈清冉，邹海琼.结合雌激素治疗绝经后妇女泌尿生殖雌激素缺乏综合征的临床观察［J］.中国老年学杂志，2011，31（3）：515-516.

（本文编辑：刘斯静）

R713.42

B

1007-3205（2012）05-0580-02

2011-11-28；

2012-01-11

张慧敏（1977-），女，湖北天门人，浙江省临安市锦城街道卫生服务中心主治医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.034