经胸乳径路腔镜甲状腺手术11例临床分析

史卫军 白学良 冯海平 庞 键

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院 内蒙古巴彦淖尔 015000)

1996年Gagner成功完成了世界首例腔镜甲状旁腺手术［1］。1997年Huscher等完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术［1］。我国腹腔镜外科专家罗健等在国内率先成功开展了腔镜下甲状腺腺瘤切除术和腔镜下甲状旁腺瘤切除术。目前国内有不少学者报道了腔镜下甲状腺切除术的成功经验，手术适应证不断拓宽，手术范围不断扩大。我院于2010年6月～2011年6月共开展了11例经胸乳径路腔镜甲状腺手术，除1例中转开放手术外，其余10例效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例，均为女性，年龄22～50岁，平均36.4岁。均因自己发现或B超体检发现颈前肿物就诊，其中7例为单发甲状腺腺瘤(结节直径1.5～5.0 cm)，右叶肿物6例，左叶肿物1例;4例为双侧甲状腺结节。术前常规行心、肺、肝、肾功能检查、凝血四项、声带检查、甲状腺功能测定及彩超检查，必要时行CT扫描。术中均行快速冷冻病理检查。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，在颈部标出肿块位置。用0.9%氯化钠溶液500mL+肾上腺素1mg混合液50～100mL，在前胸壁皮下及颈阔肌下预造空间区浸润注射，以减少分离时出血。在两乳头胸骨前作长1cm的横向切口，切口均达深筋膜层下，再在左右乳晕内上缘各作一个1cm和0.5cm的切口，将皮下分离棒沿胸筋膜逐步分离皮下疏松结缔组织。建立置管通道，置入 Trocar及腔镜，注入 CO2气体，压力保持在6mmHg。分别于左右乳晕上缘置入1cm及0.5cm Trocar，用于置入超声刀、电刀和抓持钳。直视下用超声刀建立手术操作空间，上缘达甲状腺软骨，两侧至胸锁乳突肌外缘。用超声刀剪开颈白线，分离、切断病变侧颈前肌群。双侧甲状腺次全术则离断双侧颈前肌群纵行切开甲状腺外层被膜，显露甲状腺下动、静脉及白色条索状喉返神经。凝固切断动脉、静脉，行腺叶次全切除时于包膜内采用慢档切开甲状腺组织。靠近背侧包膜时功能刀头向上采用快档切除甲状腺组织，靠近甲状腺上极离断甲状腺上动静脉，仔细检查甲状腺创面，夹住并上提出血处甲状腺组织，超声刀止血，冲洗创面。检查无出血后，可吸收线缝合颈前肌群，恢复局部解剖的完整性。甲状腺创面放置多孔硅胶引流管自乳晕上切口引出，排尽CO2气体，切口行皮内缝合，固定引流管，接持续负压引流。前胸壁加压包扎，术毕。切除标本必须放在标本袋中取出，如标本术中冷冻提示为恶性，腔镜下根治困难则应中转开放手术。

2 结果

10例腔镜手术均获成功，手术时间80～120min，平均100.6min，出血量5～20mL。术式包括甲状腺单侧次全切6例、双侧次全切4例。术后24～48h拔引流管，住院4～6d，平均5d。术后无声嘶、出血、呛咳、皮下气肿、抽搐等并发症。病理诊断6例为甲状腺瘤，4例为结节性甲状腺肿。随访至今预后均良好。每6个月复查彩超，行甲状腺功能测定，颈前完全没有瘢痕，小切口位置隐蔽，具有很好的美容效果。患者对腔镜甲状腺手术效果满意。1例甲状腺癌术中中转开放手术，手术顺利，术后恢复良好。

3 讨论

传统的甲状腺手术由于颈部留有手术瘢痕，而且甲状腺疾病常见于女性，给患者造成很大的心理负担，患者对手术的美容效果提出了更高的要求。随着腔镜技术的发展，腔镜下甲状腺切除术的手术路径目前大约分为3种基本模式［2］:①胸乳入路;②颈部入路;③腋窝入路。腋窝入路美观效果极佳，但操作困难且无法操作对侧病灶;颈部入路创伤较小，但美观效果稍差。胸乳入路无论操作和美观均不亚于以上2种入路方式。本组病例均采用胸乳入路，手术后患者对美容效果极为满意。该路径优点是手术适应证广，手术空间大，甲状腺两侧叶显露清楚，可切除较大病灶甲状腺，并可进行两侧叶较复杂的手术，颈部不留瘢痕。小切口腔镜给了甲状腺手术清晰的图像，具有5～10倍的放大作用，一般手术区域内的组织结构较为清楚，术中很容易辨别喉返神经、血管及位于甲状腺被膜后的甲状旁腺，一般不会损伤喉返神经及甲状旁腺。手术医生应熟悉甲状旁腺的解剖位置，视野要清晰，解剖层次要准确。甲状腺次全切除时尽量保留腺体背面组织或完整的被膜，特别是甲状腺中1/3及下1/3的后被膜，对避免误伤甲状旁腺尤为重要。在甲状腺全切时，应紧贴甲状腺后被膜进行分离，在甲状腺下动脉与喉返神经交叉处寻找甲状旁腺，预防术中损伤喉返神经。耐心、仔细观察后被膜附近的组织中白色有光泽的条索，发现喉返神经要妥善保护。喉返神经有的较粗，有的较细。有学者认为［3］，用超声刀分离切断组织时，超声刀和喉返神经、甲状旁腺的安全距离为5 mm以上，防止超声刀贴近喉返神经分离切割可能发生的热灼伤。对于粘连严重、解剖层次不清、广泛渗血难以控制、腺体巨大、操作空间狭小、较大恶性肿瘤、手术进行困难等会增大喉返神经损伤的病例，及时中转传统开放手术，可能是预防喉返神经损伤的有效方法。

［1］Tan CT，cheah WK，Delbridge L".scarless"(in the neck)endoscopic thyroidectomy(SET):an evidence-based review of published techniques world J surg，2008，32(7):1349

［2］王 伟，陈德兴，董加纯，等.内镜下甲状腺手术与喉返神经的显露技巧［J］.中国微创外科杂志，2008，8(11):991

［3］徐德龙，许家鹏，刘宁青，等.腔镜下甲状腺切除术10例报道［J］.中国微创外科杂志，2005，5(4):328