术中诊断(腹膜后)副节瘤1例麻醉处理

盖自强 盖红卫 赵 莉

(内蒙古自治区巴彦淖尔市医院麻醉科 内蒙古巴彦淖尔 015000)

1 病历报告

患者，女，46岁。身高160cm，体质量50kg，查体发现腹内占位病变2年。CT检查显示胰腺体尾后方与左肾之间囊实性占位病变。否认高血压、心脏病病史，无头痛、心悸、出汗。以胰体尾囊实性占位收入院。常规术前检查未发现异常，择期手术。

患者进入手术室，生命体征平稳，BP 120/60mmHg，HR 80次/min，SPO299%，持续 ECG、SPO2、无创血压监测。面罩吸氧去氮后，静注芬太尼0.2mg，异丙酚50mg，爱可松50mg，咪唑安定3mg。诱导插管顺利，心率、血压无大的波动。插管即刻BP 140/80mmHg，HR 88次/min，吸入七氟醚，持续泵入1%异丙酚维持麻醉，静脉持续泵入瑞芬太尼，间断静注芬太尼镇痛，间断静注爱可松维持肌松。手术前于右颈内静脉建立中心静脉通道，桡动脉穿刺置管测压。切皮、腹腔探查等，操作时BP维持在120～160/80～100mmHg，HR维持在60次/min左右。在探查肿瘤时BP突然升至200/115mmHg，HR 60次/min，立即通知停止手术操作，静注乌拉地尔12.5mg，爱可松20mg，芬太尼0.1mg，5min后血压降至140/60mmHg，手术继续进行。在试图分离肿瘤时，血压、心率剧烈升高，BP最高达230/110mmHg，心率110次/min，再次叫停手术，迅速静注酚妥拉明2mg，并以50μg/min的速度静脉泵注硝普钠控制血压，加快输液速度，并以琥珀酰明胶补充血容量，待CVP达到11cmH2O时，手术继续进行。根据血压变化情况调节硝普钠输注速度控制血压，肿瘤切除过程中BP维持在150～180/70～110mmHg，HR 80～110次/min，肿瘤切除后循环稳定，未应用升压药。术后病理免疫组化:(腹膜后)副节瘤，交感神经节来源。

2 讨论

嗜铬细胞瘤大多起源于肾上腺髓质，少数起源于交感神经节或其他部位的嗜铬组织。起源于交感神经节的异位嗜铬细胞瘤为副节瘤。嗜铬细胞瘤的临床症状主要表现为发作性头痛、心悸及多汗，血压可高达160～200/90～110mmHg，多数为持续性高血压，少数为阵发性，发作间期缓解。对于一些临床症状不典型、异位的嗜铬细胞瘤在术前作出准确诊断比较困难。本例患者无嗜铬细胞瘤的典型临床症状，甚至血压、心率属正常范围。术前影像学检查高度怀疑胰体尾囊实性占位，而原发于胰腺的嗜铬细胞瘤非常罕见，这都给正确诊断带来了很大的困难。麻醉手术过程中患者生命体征的变化提示嗜铬细胞瘤的诊断:在未触及肿瘤的手术操作过程中，患者生命体征平稳，麻醉深度满意，镇痛效果满意，在分离肿瘤时，患者血压急剧升高，心率加快。

在临床高度怀疑为异位嗜铬细胞瘤后，立即停止手术操作。这类手术往往缺乏充分的术前准备和处理，手术麻醉的风险高，围手术期的病死率高。经过充分的准备，制定周密方案，积极与外科手术医生沟通，尽早结扎滋养肿瘤的血管，减少儿茶酚胺的入血。肿瘤切除前后严密监测血流动力学的变化趋势，及时采取应对措施。肿瘤切除过程中血流动力学控制满意，切除后未使用升压药物，血流动力学稳定，术后顺利康复出院。