阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究进展

张晓玲 王 琪

(赤峰学院附属医院呼吸内科 内蒙古赤峰 024000;①大连医学院第二附属医院呼吸内科)

人的一生约有l/3的时间是在睡眠中度过的，睡眠质量的好坏不仅会影响人的精神状态，而且还会影响人的身体健康。睡眠呼吸暂停低通气综合征(S1eep Apnea-hypopnea syndrome，SAHS)是一种发病率较高、危害较大的疾病，日益受到人们的重视，国外流行病学调查显示在成人中其发病率为2% ～4%［1］，SAHS分为3型:阻塞型(OSA)、中枢型(CSA)、混合型，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最为常见。我国对于此病的认识和重视始于上世纪80年代初，尤其近10年来对该病的认识和治疗取得了较大的进展，现对OSAHS研究进展做如下综述。

1 发生OSAHS危险因素

1.1 年龄和性别 OSAHS的好发年龄为40～60岁，且随年龄增加其患病率升高。在男性人群，20～44岁患病率为3.2%，45～64岁为11.3%，65%以上为18.1%。女性人群在相同的年龄段中，患病率分别为0.6%，2.0%和7.0%［2］。OSAHS多见于成年男性及更年期后女性，男性OSAHS患病率明显高于女性，具有临床症状的OSAHS患者男女比例大约是5～8:1［3］。

1.2 上气道解剖结构异常 包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等)、扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等。一项Meta分析表明，下颌骨骨体长度是OSAHS发生的强烈危险因素［4］，下颌骨越短上气道阻塞越明显发生OSAHS的机率越大。

1.3 肥胖 目前研究认为，OSAHS与肥胖密切相关，肥胖人群的OSAHS发病率较正常人群高4倍［5］，作为肥胖的相关指标，体重指数(BMI)、颈围等均与OSAHS的发病和严重程度相关。BMI每升高一个标准差，OSAHS的危险率会升高4倍［6］，Lopez［7］等的回顾性调查显示，290例 OSAHS患者中，平均 BMI为52kg/m2，在肥胖人群中，BMI在35～39.9kg/m2范围内OSAHS的患病率为71%，BMI在40～40.9kg/m2范围内患病率为74%，BMI在50～59.9kg/m2范围内患病率则高达77%，因为肥胖患者体内积聚大量脂肪，软腭及咽侧壁体积明显增大使上呼吸道腔隙明显狭窄，熟睡后全身肌肉处于相对放松状态，咽部肌肉张力下降，组织松软，舌根后坠，使呼吸道更加狭窄;受气流作用产生震动，发出鼾声，此时意味着上气道已受阻，这是引起OSAHS的主要原因。肥胖者由于体重增加，作用于胸廓和腹部，使胸壁顺应性减低，从而增加呼吸系统的机械负荷，结果使功能残气量降低，特别是卧位时明显，进一步增加了OSAHS的风险［8］。另外，颈部肥胖会增加咽部的不稳定性甚至塌陷，产生上气道梗阻引起OSAHS，因此颈围大小可能是呼吸暂停和打鼾的决定因素之一。

1.4 吸烟和饮酒 吸烟和酗酒也可能是OSAHS的危险因素。流行病学调查显示，吸烟与鼾症及OSAHS的相关性较高［9］，吸烟者与戒烟者与从不吸烟者相比发生OSAHS的可能性增加3倍，而戒烟者OSAHS的患病率没有进一步增加。吸烟引起的气道炎症可能导致气道在睡眠时易于塌陷，从而发生呼吸暂停。饮酒与OSAHS也有密切关系，即使是在健康人，酒精也可引起呼吸暂停，对OSAHS患者，酒精摄入可以延长呼吸暂停时间和加重低氧血症［10］，酒精可以降低上呼吸道的呼吸驱动，导致口咽部的肌肉张力减低，促使呼吸暂停发生。

1.5 家族性和遗传易感性 OSAHS的家族聚集性最早是在20世纪70年代由Strohl和他的同事所发现［11］，后来，大规模的研究也肯定了遗传和家族性因素在OSAHS发病中的作用。家族聚集性的OSAHS患者具有类似的颌面结构异常，如颌骨短小、软腭肥大等，或者呈家族性肥胖，这些可能是遗传易感基因的外在表现。研究表明，OSAHS严重程度的35%可以归因于遗传因素［11］。

1.6 种族 虽然亚洲人肥胖者较西方国家少，有关OSAHS的流行病学研究表明黄种人较白种人拥有更狭小的上呼吸道，颌骨位置更靠后，颅骨基底短而弯曲度大，因而在除外身体质量、颈围等因素外，黄种人较白种人更易患 OSAHS［12，13］，严重性似乎还要高于白种人［14，15］。

2 OSAHS的临床特征

2.1 临床症状 夜间睡眠高调鼾声、乱动、呼吸暂停、易梦易醒、不能安静入睡、憋醒后常感心慌、胸闷、心前区不适等及遗尿、阳痿等症状;日间头晕头痛、情绪紊乱、注意力不集中、记忆力差、易疲劳、嗜睡、咽喉干燥、性格怪异、行为异常等等。

2.2 合并症及其发生机制 美国斯坦福大学研究表明，OSAHS是独立于年龄、性别、肥胖、吸烟、嗜酒、生活压力以及心脏、肾脏疾病以外的高血压病发病的一个独立危险因素［16］，亦证实OSAHS是冠心病、心肌梗死及脑中风等发病的独立危险因素。另外，60% ～90%OSAHS患者存在肥胖问题，肥胖还可以导致OSAHS加重，二者相互影响造成恶性循环。OSAHS患者因夜间反复发生阻塞性呼吸暂停，从而引起低氧血症和高碳酸血症反复发作，故可引起多系统并发症，如高血压、肺动脉高压、红细胞增多症、糖尿病和记忆力下降、脑卒中、甲减等［17～19］，病情严重者可致脑梗死、心律失常甚至死亡［15］，对人体危害较大。现对其并发症的发生机制分析如下:①呼吸系统:睡眠呼吸暂停频繁发作，表现人动脉血氧分压下降，血二氧化碳分压上升，pH下降，引起呼吸性酸中毒，出现气促、发绀、烦躁不安等症状，严重时呼吸骤停。②心血管系统:缺氧刺激交感神经兴奋，中心血液回流增加，动脉收缩，心输出量增多，引起肺循环和体循环压力上升，产生肺动脉甚至全身动脉压力周期性升高，从而可导致原发性高血压及肺原性心脏病，甚至导致心力衰竭。低氧血症和高碳酸血症均可致肾上腺素中的儿茶酚胺释放增加，引起血压升高，心率加快，甚至出现心律紊乱，如心动过缓、心脏停搏等。在睡眠期间，若发生心搏停止，可导致突然死亡，即猝死。③血液系统:血氧过低可刺激肾脏分泌红细胞生成素，循环血中红细胞增加，引起继发性红细胞增多症，导致血粘度增加，影响血流速度与循环功能。④神经系统:由于缺氧和循环障碍，神经系统特别是中枢神经系统可受到损害，出现头胀、头痛、头晕、耳鸣等症状，引起智力减退、记忆力下降、性格改变、行为异常等。⑤内分泌系统，垂体前叶(腺垂体)分泌的生长激素主要是在快速眼动睡眠期间释放出来的;阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，在睡眠期间生长激素的释放有不同程度的减少，这也是影响患者生长发育缓慢的因素之一。

3 OSAHS的诊断和鉴别诊断

目前多导睡眠监测(polysomnography，PSG)被视为OSAHS诊断的“金标准”，多导睡眠监测是使用特殊的传感器对心脏、大脑和肌肉活动、胸腹呼吸运动、口鼻气流、血氧饱和度、血压和心率等的检测，并记录睡眠时肺部及心脏等器官的功能情况，根据监测的结果判断患者疾病的性质和严重程度，指导临床制订治疗方案。

3.1 PSG的适用征 ①临床上怀疑为OSAHS者;②临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠;③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压;⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据;⑥评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果;⑦诊断其它睡眠障碍性疾病。

3.2 OSAHS的诊断 根据2002年4月中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)》［20］的诊断和病情分度标准，临床有典型的睡眠时打鼾及呼吸不规则，白天嗜睡多导睡眠图(PSG)监测提示每夜7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h诊断为OSAHS患者，5≤AHI＜20次/h为轻度;20≤AHI＜40次/h为中度;≥40次/h为重度。

3.3 OSAHS的鉴别诊断 OSAHS所引起的多系统病理生理改变和糖脂代谢紊乱可产生高血压、心律失常、心肺脑血管病等并发症，既往由于临床医生对该病缺乏足够的认识常发生漏诊或只注意到该病的并发症而忽略了原发病［21］。近年OSAHS已受到较为广泛的重视，以至于临床将睡眠中出现的打鼾，憋气等误认为OSAHS，故要注意其鉴别诊断。OSAHS应注意与以下疾病鉴别诊断:①夜间惊恐发作:与OSAHS的主要区别在于前者醒后伴有胸闷气短、紧张不安、心悸、出汗等自主神经功能紊乱的症状，且醒后不能立即入睡甚至担心入睡后憋气，害怕睡觉;后者醒后呼吸困难迅速缓解，可很快入睡。②上气道阻力综合征:气道阻力增加，PSG检查反复出现α醒觉波，夜间微觉醒大于10次/h，睡眠连续性中断，有疲倦和白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。③PLM:亦称夜间肌痉挛，是一种较为常见的睡眠运动障碍疾患，因其有与OSAHS患者相似的睡眠中不自主肢体活动而被误诊为OSAHS，或把肢体活动引起的觉醒误认为是OSAHS所致，二者的不同点是PLM的肢体运动是周期性刻板的动作，而OSAHS患者的肢体活动是无规律的。④发作性睡病:白天过度嗜睡，发作性猝倒，无呼吸暂停和低氧血症，有家族史。

4 治疗现状

4.1 一般治疗 饮酒、服用镇静、安眠剂可加重呼吸暂停，应避免。仰卧较侧卧时呼吸暂停明显，鼓励患者采用侧卧位睡眠，采取正确的治疗。

4.2 非手术治疗

4.2.1 减肥。肥胖是OSAHS患者有显著意义的危险因素，肥胖可使功能残气减少，气道狭窄等。肥胖伴OSAHS的患者进行减肥治疗后，OSAS的症状如呼吸暂停的次数、憋醒、打鼾、白天嗜睡、低氧血症等均得到明显改善，同时减肥治疗还可改善咽、喉部功能，可减轻阻塞的程度，但减肥能否改善OSAHS症状或纠正其各项指标尚存在争议。

4.2.2 药物疗法。常用药物包括滴鼻净、麻黄素、安宫黄体酮、普罗替林、氯丙咪嗪等，主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能，疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应故临床已很少使用。

4.2.3 持续气道正压通气(CPAP)。CPAP是目前应用最广泛且有效的保守疗法，是中、重度OSAHS患者的首选治疗措施之一。CPAP机由于体积小，使用方便，可携机回家长期治疗，对正常呼吸生理影响小［22］，是OSAHS患者，尤其是中重度及中枢性呼吸暂停患者的首选治疗。自动CPAP可感知因呼吸暂停所致的气流振动、上气道阻力和气体流量改变，自动调整并输送患者实际需要的治疗压，较CPAP更智能化，更易被患者接受。CPAP治疗联用瑞典Breas加温湿化器，可明显改善上气道干燥感，使深睡期睡眠增多，提高疗效。国外已得到较好开展，我国由于对于该病的认识不足，大批的OSAHS患者未采取正规的治疗。

4.2.4 应用口腔矫正器。主要用于小颌畸形、下颌后缩、舌体肥大、舌根后坠引起的以上气道堵塞为主的睡眠呼吸暂停，使下颌骨向前移，扩大上气道，减轻上气道阻塞，使下咽腔开放，此可治疗轻度OSAHS患者。因此，应根据患者的口腔情况和耐受性选择合适的矫正器。

4.3 手术治疗 包括悬雍垂腭咽成形术、等离子体消融、舌骨颌下正中悬吊术、各类上下颌骨手术、下颌骨手术和舌根手术等。悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是目前治疗OSAHS的最有效的手术方法之一，国内外报道其有效率为50% ～80%。但由于OSAHS的发病机理尚不十分明确，患者上气道阻塞部位不同，解剖特点不同，个体差异较大，因此术前要经过各种检测手段严格选择手术适应证选择地实施UPPP，可以提高疗效。随着激光在临床上的广泛应用，1994年Kamami首先应用激光治疗OSAHS，其切除范围类似UPPP，手术方法简单，出血及疼痛少，术后反应轻，有效率为33.0% ～87.3%，该手术适合单纯悬雍垂肥厚、软腭低垂患者。

5 前景和展望

OSAHS是一类临床表现复杂、并发症多、可引起全身各器官系统损害的疾病，其所有这些表现与夜间睡眠时发生呼吸暂停有密切的关系，应常规进行PSG检查，以明确患者睡眠结构紊乱情况，提高OSAHS正确诊断率和病情分度，指导临床采取相应的措施，达到最好的治疗效果，提高患者的生活质量。随着OSAHS的发病率逐年增高，其作为多种全身性疾病的独立危险因素也得到公认，并受到医学界的广泛重视，亦是近年来呼吸疾病临床和研究的新领域。由于OSAHS病因复杂，患者常存在多平面气道阻塞，单一的治疗方式具有局限性，因此，多学科协同、综合治疗OSAHS是今后的发展趋势。

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