下肢深静脉血栓形成的研究进展

陈浩东

(天津市蓟县人民医院 天津蓟县 301900)

19世纪中期，Virchow首先提出:静脉壁损伤、血流缓慢及血液高凝状是造成深静脉血栓形成的三大因素。经过百年来临床及多种检测手段的验证，Virchow的理论已得到公认［1］。下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床常见病，多发病，在周围血管疾病中占40%左右，而下肢深静脉血栓形成的发病率高达50%［2］。血栓脱落后随血流堵塞肺动脉，造成致命性肺栓塞(pulmonaryembolism PE)。据统计美国每年有20万人因深静脉急性血栓形成而住院治疗［3］，20万人死于 PE，其中11%在发病1 h内死亡［4］1999年Alexander P报告美国DVT的患者近10%发展成致命性肺栓塞［5］。其病因主要为外科手术、外伤、肿瘤、遗传性凝血功能紊乱、中风、脊髓损伤、妊娠、服用避孕药及其它特发性疾病［6，7］。我国目前尚无流行病学调查结果。随着我国血管外科专业的发展，临床各学科的有机结合，各科医生都能很快做出明确诊断。目前我们已认识到:国内DVT发病率不少甚至高于欧美国家，且由于解剖学特点，主要发生于下肢。

1 诊断

1.1 有症状和体征的DVT的临床特点 ①多见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床患者。②起病较急，患肢肿胀疼痛、发硬，活动后加重。③血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。④后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为:周围型，以血液倒灌为主;中央型，以血液回流障碍为主;混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。⑤血栓脱落游走可致PE。

1.2 无损伤技术的发展为DVT的诊断提供了多种途径 彩色超声、阻抗体积描记(IPG)、磁共振静脉造影(MRV)、放射性核素检查及D－D.二聚体(D－dimer)浓度测定等对DVT的诊断都有较高准确性。彩超因为无创、方便、廉价等特性使其成为首选检查方法，单独应用也可为治疗提供大量而可靠的信息。缺点是对整体观察不直观，对小静脉和腹部大静脉观察不够清楚问。顺行性静脉造影仍是目前最准确的诊断方法，是黄金标准。D－diⅡ1er阴性基本排除急性血栓形成的可能［8］。

2 预防

2.1 药物预防 低分子肝素(low－molecular－weight heparin，LMWH)。外科手术患者中已证实LMWH皮下注射对降低DVT、PE的发生率及总病死率的效果同 LDU。出血风险与LDUH也相同。邱贵兴等［9］认为低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。

2.2 机械预防 在出血风险大于预防用药效果的患者首选。依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。临床特点是增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。有缺血性皮肤坏死危险的患者禁用。

2.2.1 间断气囊压迫(intermittent pneumatic compression，IPC)。已证实可有效预防外科手术后无症状DVT，联合应用LDUH可有效降低心脏外科患者出现症状性PE的风险。因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前适用间断气囊压迫，而手术后则改用分级加压弹力袜。陈东峰等［10］对156例人工关节置换手术病例，随机分成4组，比较在手术前后不同时间使用低分子肝素联合间歇充气加压装置预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果和安全性，认为术后使用LMWH联合麻醉开始时即使用IPC以预防人工关节置换术后DVT发生的效果好，安全性高。

2.2.2 分级加压弹力袜(GECS)。在外科患者中，可有效预防无症状DVT和症状性PE，可与药物预防或间断气囊压迫联合使用，以增加治疗效果。其禁忌证是严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。使用方法:①注意大小合适和穿着方式;②正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要;③确定穿着时，足趾洞在足趾平齐;④每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变;⑤不要向下翻折;⑥每日脱下时间不超过30 min;⑦确保足趾活动自如［11］。

3 治疗

对于DVT的治疗，国内同行们都积累了丰富的经验，需要提到的是如为急性期，手术取栓以发病不超过72h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症［12］。

3.1 抗凝治疗 在抗凝方面，低分子肝素的应用为近年来抗凝治疗的新发展，为国内外同行所接受［13］。由于其分子量小于未分解肝素，对凝血酶的抑制效应降低近150倍。其特点:①抗凝血酶作用弱于未分解肝素。②不易被血小板第五因子中和，也不诱导血小板聚集。③抗因子Xa作用相当于普通肝素的3倍，因此与普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而对血液总的凝固性影响较小。

3.2 溶栓治疗 溶栓治疗已经有30多年历史，具有肯定的疗效，但目前在溶栓途径，溶栓与抗凝关系，溶栓与取栓［14］等许多细节问题上有争论。

3.2.1 溶栓途径。传统溶栓途径为全身外周静脉，多为上肢浅静脉，溶栓药物随血液流遍全身，溶解血栓。它首先直接对纤维蛋白有很强的溶解作用，其次是激活体内，主要是血栓内纤维蛋白溶解酶转变为有活性的纤维蛋白溶解酶，从而降解纤维蛋白和纤维蛋白原。经外周静脉给药，药物可经交通静脉达血栓部位，操作简单，溶栓效果好。区域性溶栓治疗，通过介入插管将药物注入血管后在某一区域溶栓。1994年Senba和Dake首先报道一组急性DVT患者利用血管腔内技术，将溶栓导管插入血栓中，直接注药溶栓，使血栓溶解率达72%，部分溶解率达20%。潘扬［15］等报道，发病后72h到2周的DVT患者，放置滤器后插管溶栓再通率达100%。

对于周围型及混合型急性DVT患者，国内姚立正［16］2002年报道15例患者16条肢体，采用经动脉插管持续溶栓治疗，其血栓溶解率达56.25%，但此法不足之处是常会出现动脉损伤的严重并发症，应慎用。

3.2.2 溶栓与取栓。将导管插入血栓，直接溶栓与取栓术相比较，导管溶栓一年内血栓再发生率为12%。目前认为溶栓能减少DVT复发和血栓后综合症的发生。Rhodes［17］也报道了导管溶栓与取栓有相似的通畅率和静脉瓣膜功能，但溶栓能更多保留血管的内皮功能。由于取栓术与导管溶栓术有相似的通常率，且都适用于急性DVT患者因而存在如何选择的问题。一般来说，若存在手术禁忌证，则使用导管溶栓;反之，如果患者的急性DVT来势凶猛，范围广泛，必须立即清除血栓者，则选择取栓术，以保证最有效的侧支循环开放［18］。

3.3 介入治疗 随着血管腔内微创治疗技术的进步，近年来已经有许多学者主张采取介入插管溶栓外，使用静脉腔内机械性血栓消融术，血栓负压抽吸术和球囊扩张及支架成型术治疗下肢DVT。

3.3.1 机械性血栓消融术。主要包括:①超声溶栓:通过低频高强度的机械震动，空化作用等生物学效应，选择性作用于血栓使之消融。②Amplatz导管溶栓:这是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血栓消融导管，利用氦气马达驱动旋转装置，可将血栓浸软，切割和溶解成为直径约为100μm碎片，不需抽出体外。③Oasis导管和Hydrolyser导管溶栓［19］:是一种高压喷射碎栓导管。利用高压注射器注入肝素溶液，溶液经过导管头端的侧孔流出，从而在血管内形成负压状态。使得血栓破碎，并顺导管和肝素溶液一起流出。

3.3.2 血栓负压抽吸术。静脉血栓形成后，范围广，血栓较陈旧。溶栓治疗不满意或者使用溶栓治疗受到限制时，可采用抽栓导管负压抽吸血栓。但应严格控制失血量，每次不应超过200mL。2001年徐克报道下肢DVT患者，在下腔静脉滤器置入后，经颈静脉行血栓抽吸术，治疗发病7～60d的髂－股静脉血栓获得成功。

3.3.3 球囊成形及支架成形术。由于手术、创伤、肿瘤、陈旧性的附壁血栓等引起静脉管腔狭窄，使用上述治疗难以奏效。根据静脉管腔大小，采用局限性治疗如果得不到明显改善，将造成狭窄远端静脉压力升高，血流缓慢，容易形成新的血栓，所以对于残留的陈旧纤维性血栓，外压性的静脉狭窄，如髂静脉压迫综合症［20］等，应另加金属支架置入术。国内景在平报告有效率达94.12%，显效率达76.47%［21］。目前这些技术还在起步研究阶段，国内外仅有部分文献报告［22］，需经过较长时间临床研究，才能做出合理评价。

［1］张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题［J］.中华普通外科杂志，2006，21(2):81

［2］颜 新，千英信，卫洪昌，等.下肢深静脉血栓形成的中医治疗进展［J］.上海中医药杂志，2006，37(3):57

［3］SuchmanAL，Mushinl，Prevention of venous thrombosis and puimonary embolism［J］.NIH consensus statement，JAMA，2005，256:744

［4］Bell WR，Simon TL.Current Status of pulmonary thromboembolic diseas:pathophy siology，diagnosis，prevention，and treatment［J］.Am HeatJ，2006，103:239

［5］刘 洪.下肢深静脉血栓形成的治疗进展［J］.海南医学，2005，16(10):153

［6］Bemsin CN.Blanchant JF，Houston DS.et al.11leincidence at deep venoul thrombosis and PIllnmn Iyembolism among patients with inilamnmtory howd disease:8 population － based eohoM study［J］.Thromb Haemost，2006.85(3):430

［7］张伯根，薛冠华.深静脉血栓形成的病因及高危因素［J］.中国实用外科杂志，2007，16(5):169

［8］Kearon C，Ginsberg，Douketis L，et aL.Managemeritof a mpected dep venouis thrombosis in otltents by using clinical tumassalent and D［J］.－ dimertesting Arm Intern Med，2007，135(2):108

［9］邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26(12):801

［10］陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，2006，26(12):823

［11］王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中华骨科杂志，2005，25(7):418

［12］宋晓华，庄舜改，戚韶红，等.下肢深静脉血栓形成的疗效分析［J］.上海医学，2002，25(8):490

［13］Harenberg J.Fixed-doses versus adjusted-dos low molecular weight heparin for the intitial treatment of patients with deep venous，thrombosis［J］.curr opin Pulm Med，2007，8(5):383

［14］Wells PS，Forster AJ，Thrombolysis in deep vein thrombosis:is there still an indication［J］.Thromst Hacmost，2007，90(1):300

［15］潘 扬，马思星，袁 平，等.介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成［J］.贵州医药，2002，26(10):913

［16］姚立正，戴真煜，李文会，等.经动脉溶栓治疗急性下肢静脉血栓［J］.现代医学，2007，30(6):373

［17］Rutherford RB.Vascular surgery［M］.5th ed.copyrights，Health Sciences Asia，Elsevier Science，2006.1959

［18］陈翠菊，方 伟，尹存平，等，下肢深静脉血栓形成的超声微创治疗［J］.中国实用外科杂志，2007，23(4):222

［19］翟任友.深静脉血栓的诊断和介入治疗［C］.第七届全国介入放射学学术交流大会论文集，2007.73－76

［20］O sI.1liv GJ，setuba CP.Bittaer C da1.Endovtuwular mm gemenl of iliae vein compression(May － Thurner)syndwmej vasc inter［J］.RsdioL，2006，1:823

［21］景在平，赵 嚣，包俊敏，等.双成形下治疗慢性下肢探静脉血栓［J］.中国实用外科杂志，2003，23(4):214

［22］刘昌伟.急性下肚探静脉血栓的介人治疗［J］.中国实用外科杂志，2003，23(4):205