胃癌手术中并发肺脂肪栓塞综合征死亡1例并文献复习

涂永久，郑维锋，刘 冬，谢晓梅

(中国人民解放军174医院普外科,福建厦门 361003)

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)是指脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。其主要症状为呼吸困难、低氧血症、无头部外伤的神经症状和皮肤黏膜出血点，FES最常见于长骨骨折后,也见于胰腺炎、脂肪肝、骨髓移植和皮下脂肪切除术后。FES的发病率在1%～10%[1]。Muller等[2]发现在长骨骨折的患者发生率为0.9%～2.2%，一旦发病,病势凶险,病死率10%～15%。而腹部手术中发生FES未见报道，现将本院收治的胃癌手术中并发肺脂肪栓塞综合征死亡1例报道如下，并结合文献进行综述。

1 临床资料

患者，男，57岁，汉族，身高167 cm，体质量65 kg，体型匀称，营养正常。因“反复上腹部闷痛不适伴呕血5个月”于2010年10月11日入院，期间2次发生上消化道出血，分别在香港及内地2家医院治疗。既往有高血压病史1年余。家族史无特殊。实验室检查，血常规：Hb 91 g/L，血脂：2.35 mmol/L，胆固醇：5.73 mmol/L，纤维蛋白原3.0 g/L，胃镜检查：贲门黏膜隆起，表面糜烂。胃镜活检病理回报示：贲门腺癌。

2 结 果

入院后经胃镜及病理检查明确诊断，术前严格控制血压，入院后患者血压始终在正常范围。完善其他相关术前检查，查无明显手术禁忌证后，于2010年10月16日在全麻加硬膜外麻醉下行剖腹探查加贲门癌根治术。手术从11：38开始，手术过程顺利，术中无明显出血，但于14：00左右在行胃食管吻合后加固过程中，患者突然出现心搏骤停，立即进行心脏复苏，并同时进行开胸心脏按压，经全力抢救无效，于16：23宣布临床死亡。尸检结果，心脏：弥漫性心肌细胞肥大，心尖部心肌间可见小的瘢痕。冠状动脉左前降支及右冠状动脉管壁粥样硬化斑块形成，前者斑块内钙化明显。二者管腔狭窄均达Ⅲ级；肝脏：肝窦扩张淤血。弥漫性肝细胞内可见脂肪空泡，以小空泡为主，散在较大空泡。苏丹Ⅲ染色以空泡染成桔红色(封2图1)。肺脏：肺泡壁毛细血管和小血管扩张淤血，肺泡腔内可见少量淡粉染液体。散在肺泡壁毛细血管内可见脂肪空泡。苏丹Ⅲ染色，毛细血管内可见染成桔红色脂滴，见封2图2。

3 讨 论

FES是外伤骨折等创伤的严重并发症。其发病机制[3]主要有机械学说,即伤处血管破裂脂肪细胞破裂释出脂肪小滴进入血液循环引起栓塞;化学毒素学说,即机体在应急状态下,血液呈高凝状态,血中脂肪微粒凝集成大的脂肪球,形成栓子,栓子可随血液循环栓塞于肺、脑、心、肾、皮肤、眼等部位产生相应的症状。以肺脂肪栓塞为例,由于肺泡壁毛细血管损伤,肺微循环障碍,细支气管阻塞,造成肺间质及肺泡水肿,而肺表面活性物质缺乏,引起肺泡萎缩和纤维化,导致肺功能残气量减少,肺内分流增加;通气/灌注比例失调;肺顺应性降低,从而导致呼吸困难和严重的低氧血症。

张伯勋等[4]建立的动物模型结果显示，FES的主要病变在肺,肺部病变是发生FES的基础。脂滴和血小板在肺内的机械性阻塞和游离脂肪酸的不良反应,是FES的发病原因。

本例尸检报告肺及肝脏均发现脂肪颗粒，可能脂肪栓子的来源为门静脉系统，最大的可能就是手术当中挤压大网膜及胃周围的脂肪组织。手术中可以看到胃周及大网膜明显肥厚。

1970年Gurd[5]提出了FES诊断标准,分为主要诊断指标:皮下出血、呼吸系统症状及肺部X线“暴风雪征”;次要指标:心动过速、脉率快、高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血沉快、血清脂肪酶上升、血中游离脂肪滴。凡有2项或2项以上主要指标或1项主要指标加4项以上次要指标即可确诊。诊断注意事项：(1)爆发型FES的潜伏期短。本文所报道病例是在尸检报告中得到确诊，发病时突然出现心脏搏动停止。此例诊断确实不易。(2)FES最常见于骨折患者,但

也见于其他患者。鉴别诊断：临床上应与休克、脑外伤、呼吸窘迫综合征鉴别。

目前，尚无1种药物可以直接溶解脂肪,消除脂栓,因此，均以对症治疗为主。关键是早期诊断,早期治疗[6]。重点纠正低氧血症,支持肺功能。适当应用激素,保护血小板和细胞微粒体膜的稳定性,阻滞由脂肪酸引起的肺部炎症反应,降低毛细血管通透性,防止血流在毛细血管内滞留;高压氧治疗可以提高血氧分压,纠正组织缺氧,改善心、肺、脑等重要脏器的功能。早期大剂量使用甲基强的松龙,可以提高治愈的概率[7-8]。

尽管FES是外伤及骨折等创伤患者的严重并发症，亦有吸脂术中出现的FES[9]以及结肠破裂肠内容致肺栓塞[10]的报道，国外有与手术相关的FES的报道[11]，而本例胃癌手术中并发FES死亡的病例实属罕见，国内外文献未见有类似报道。因此，如何防止此类事件的发生是需要关注的一个问题。作者认为术中轻柔操作，特别是在助手拉钩过程中，不能过分挤压大网膜等脂肪组织。纤维蛋白原及D-二聚体的变化可作为脂肪栓塞的前瞻性检验指标,对预防性治疗的疗效观察也有一定指导意义[12-13]。

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