泌尿系统疾病临床见习中多种教学方法的运用和探讨

王 莉，付荣国，姚钢炼，桂保松，葛 蘅，马 峰，高 洁，马力群

(西安交通大学医学院第二附属医院肾病科，西安 710004)

临床见习是衔接基础理论与临床实习的桥梁，是医学生在临床学科理论阶段为巩固所学的理论知识而进行的初步实践，对培养医学生临床思维、临床意识、临床技能等能力具有重要的作用[1]。泌尿系统疾病与其他内科系统相比，病种不多，机制也不复杂，但在多年教学工作中发现，学生普遍反映泌尿系统疾病较难掌握，尤其是肾小球疾病。原因可能是：除了泌尿系感染，其他泌尿系统疾病多无特征性临床症状和体征，临床症状的非特异性和临床体征的缺乏使得学生在见习和实习过程中，对肾内科疾病难以形成深刻的印象，难以透彻理解肾小球疾病的临床特点。另外，肾脏病理在肾脏病诊治中有重要地位，但教学时间和大纲的要求，都限制了该部分内容的详细讲解，让学生无法建立肾小球疾病诊治的清晰概念。鉴于这些问题，笔者探索了多种教学方法的结合，取得了较好的效果，将之称为“见习五部曲”。

1 以问题为基础的教学法(PBL)教学模式的应用

PBL是一种以学习者为中心的教学方式，通常由教师提出问题，由此引出该问题相关的基础知识和进展，学生查阅相关文献后，找出问题的答案，共同讨论并由教师进行总结。该方法改变了“灌输式”的教学模式，学生的学习由被动变为主动，能更大地调动学习者的积极性和兴趣，已为世界医学教育高峰学会所推荐[2]，近年来在本校临床带教中也得到推广：大课的讲授往往在见习课前1周，大课结束前，由带教教师根据教学大纲向学生提出2～3个问题，学生可以通过图书馆、网络等查询相关知识和进展。带教教师负责与学生定期沟通，解决资料查询过程中存在的困难和问题。学生将所查询结果汇总整理，可随时与带教教师探讨，也可以见习课时共同讨论；当讨论病案和接诊患者时，学生带着问题思考也更容易抓住重点和发现疑点。

2 提供“标准患者”，提高问诊能力

医疗模式的改变，法律规章的不完善，媒体舆论的不实渲染使得医患关系紧张[3]，典型而配合的患者越来越少，而医学生的增多更增加了临床见习的困难[4]，于是许多教学机构开始探索新的见习教育模式，出现了“模拟患者”、“角色扮演”、“仿真模型”[5]等。模拟患者或标准化患者就是那些经过训练的，以能复制的方式准确地表现实际患者问题的人，模拟患者的使用可进行真实的评估或对临床技能进行客观评价[6]。角色扮演(Role-play)就是在训练者中互相扮演患者或医生，以达到了解掌握疾病发病机制、诊断治疗和预后的整个过程的目的[7]。笔者提出由带教教师扮演“标准患者”的方法，这与真正的“模拟患者”和“角色扮演”均有区别，但在实践中，的确能为学生提供很好的病史采集对象。在学生见习时先由带教教师选择1～2份典型病历，教师熟悉病例后，扮演患者的角色，学生作为“医生”开始问诊，教师不得利用专业知识引导学生问诊。问诊结束后，给予总结和建议，一方面再次加深全面、重点突出、条理清晰的问诊技巧，同时在缺乏体格检查、实验室证据的前提下，指导学生给出可能的临床诊断及鉴别诊断，以提高临床思辨能力。提供患者相关检查结果后，再次指导学生给出临床诊断和鉴别诊断，制定合理的治疗方案。

3 严格筛选患者，进行实战演练

经过“诊治”教师扮演的“标准患者”，学生对大课所学理论内容已经有了实践经验，这时，在教学大纲要求的范围内筛选出典型、合作的患者，进行整理加工，突出典型性[8]，学生以4～5人的小组为单位，按照住院医生接诊患者的临床程序进行问诊、查体。结束后，各组汇报病史及体检结果，全体学生共同讨论诊断、鉴别诊断和治疗方案。这样，在有限的时间内，学生可以了解4～5名患者的病情。在学生检查患者和大家共同讨论的过程中，学生对理论知识有了一个更感性具体的理解，能够很好地意识到怎样的问诊才是最合理的，怎样的查体才是全面而又重点突出的，怎样安排实验室检查既能协助诊断疾病又能节省医疗开支，怎样从书本上各条治疗原则中选出最适合具体患者的治疗方案等。

4 详细讲解化验、结合患者分析

诊断学和泌尿系统疾病总论中都介绍了有关的辅助检查，但学生一直没有机会将检查结果与具体的患者结合分析。泌尿系统疾病有着一些其他临床学科并不常用的辅助检查，这些检查在其诊断、鉴别诊断、治疗和预后中有重要作用，比如尿变性红细胞检查、补体、免疫球蛋白等，这些检查的意义和分析方法，只有在肾脏科见习和实习时才会学到，因此需要带教教师结合患者细致讲解，让学生掌握如何看懂和分析尿常规检查、尿变形红细胞检查、尿蛋白定量检查、免疫球蛋白、补体检查等泌尿系统常用的辅助检查结果，学会具体问题具体分析，知道遇见具体患者应该进行哪些检查，知道怎样将检查结果与疾病的发生发展转归相结合，知道如何通过辅助检查结果制订和调整治疗方案，知道怎样从辅助检查中判断患者的预后。

5 了解肾脏病理，掌握诊断“金标准”

肾脏病理作为肾小球疾病诊断的“金标准”在诊断、治疗和预后中有重要地位，不进行肾活检病理学检查，不能准确诊断肾脏病[9]。但是绝大多数医学院的医学生在临床实习结束后仍然不会看肾小球的基本病理改变，甚至在见习和实习过程中没有接触过肾脏病理。究其原因，主要因为教学大纲中没有对肾脏病理的详细要求。但鉴于肾脏病理在肾小球疾病中的重要地位，本文尝试增加该方面的内容：由于大课时间有限，由见习教师精心准备肾脏病理的典型图片，制成多媒体，在见习科讨论完病案后，作为见习课重点讲述内容给学生讲解；对于那些对本专业学科感兴趣的同学，可以邀请他们参加本科每周的病理阅片和讨论，扩展临床视野、提高临床思辨能力，为毕业后进入临床工作打下良好的基础。

临床见习在医学生从理论到实践、从书本到临床的过程中起着非常重要的衔接作用，提高临床见习的学习效率，不但能够激发学生的学习兴趣，也为进一步培养临床思辨能力打下基础。医学生普遍反映泌尿系统疾病“易学难懂难实践”，作者探索了“见习五部曲”的教学模式，主要针对泌尿系统疾病在教授过程中存在的一些难点，通过见习，学生们解决了以下问题：一是概念理解上的困难，如肾小球疾病的分型包括临床分型、病理分型等，不但分型较多，名称拗口，临床分型和病理分型之间没有一一对应关系等都对学生的理解造成了困难；同时大纲规定内容中所要讲述的急性、快速进展性、慢性肾小球肾炎是临床分型，而IgA肾病是一个病理分型，肾病综合征不是单一疾病，不属于任何分型，而是包含了一大类有相同临床症状的综合征，这些概念上不易理解的内容通过见习让学生从临床表现、问诊、查体、实验室检查、活检病理、病情分析总结等方面得到更加清晰的理解，为以后的实习和工作奠定了基础。另一方面，泌尿系统疾病除感染外相对缺乏典型临床症状，这就需要在问诊过程中掌握一些技巧，熟悉鉴别诊断所需问诊的重点，“标准患者”和严格筛选的患者可以让教师详细了解学生在问诊和查体过程中存在的问题从而给予一一指导。另外，肾脏病理知识的传授激起了很多学生的学习积极性，也加深了对肾小球疾病的理解。通过见习学生有了更多的机会将理论与实践结合，有更大的兴趣积极主动接诊患者，只有在临床实践中不断提高，才能真正学以致用，成长为合格的医生。

[1]徐戈，李醒三，王庆高.提高内科见习教学质量的几点体会[J].广西中医学院学报,2007,10(3)：141.

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[5]洪宇，梁金晓.仿真模型在妇产科见习教学中的应用[J].中国高等医学教育,2010,23(3)：70-71,73.

[6]Kathy B，Deborah S，Edmend D Jr，et al.Primary Care Residents Self assessment Skills in Dementia[J].Adv Health Sci Educ，2003(8)：105-110.

[7]Nestel D，Tierney T.Role-play for medical students learning about communication:guidelines for maximising benefits[J].BMC Med Educ,2007,7：3.

[8]黄文，郑健.“典型病例导入式”在临床医学八年制医学生神经内科见习中的应用[J].重庆医学,2009,38(6)：740-741.

[9]邹万忠.提高我国肾活检的病理诊断水平[J].中华病理学杂志,2010,39(2)：73-74.