主动脉夹层临床特征及死亡危险因素分析

古丽巴哈，罗 仁

（新疆生产建设兵团农一师医院，新疆阿克苏843000）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分离是一种严重的心血管疾病，因动脉内膜撕裂后血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的主动脉的灾难性病变之一。临床表现复杂多样，发病突然，病情进展迅速，预后较差，急性期病死率高，极易发生误诊和漏诊。同样，AD也是危及患者生命最严重的心血管疾病之一。现对本院收治的134例AD患者的资料进行回顾性分析，探讨AD患者的临床特征及住院期间死亡相关危险因素，以提高对该病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2001年6月至2011年12月收治的134例确诊AD患者，其中男83例，女51例，年龄23～79岁，平均年龄（52.3±8.6）岁。诊断标准根据临床表现、ECG、X线胸片、彩色多普勒超声心动图、主动脉CT造影（CTA）、核磁共振（MRI）和主动脉造影等检查确诊，确诊依据为发现假腔或游离的内膜片。134例患者按De Bakey分型：Ⅰ型34例（25.37%）、Ⅱ型20例（14.93%）、Ⅲ型80例（59.70%）；按Stanford分型标准分型：A型88例；B型46例。有高血压病史者94例，经明确诊断为马凡综合征者30例。以胸痛为首发症状就诊者78例，以腹痛为首发症状34例。

1.2 方法 收集AD患者的临床一般资料包括年龄、性别、病因、血压水平、既往病史、症状及体征、并发症等，以及实验室指标肌酐、尿酸、超敏C反应蛋白（hs－CRP）及影像学资料，同时观察住院病死率，回顾性分析AD患者住院期间死亡相关危险因素。

1.3 统计学处理 用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料用频数、百分数（%）组间比较采用χ2检验和计量资料用±s表示，死亡危险因素分析采用χ2检验或t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征 不同的起病症状或临床表现与夹层破口位置的关系（表1）比较不同症状患者夹层累及部位的构成比显示，以胸痛、心肌梗死为首发表现的夹层破口多起始于升主动脉，以肩背部为首发疼痛累及腰腹或下肢者，破口多位于降主动脉。

表1 134例AD患者临床特征表现

续表1 134例AD患者临床特征表现

2.2 影像学资料分析 116例患者经X线片检查，92例可见上纵隔影增宽，主动脉增宽延长，主动脉外形不规则有局部隆起。行超声心动图检查109例，89例可见典型的夹层分离征象，15例不能确定AD的诊断，均为Ⅲ型，主动脉内径（根部）明显增宽，平均（53.7±10.5）mm，21例有二尖瓣脱垂，23例出现心包积液，28例合并主动脉瓣中重度关闭不全，23例出现心包积液。58例行CT检查，诊断正确56例，均显示主动脉增宽，腔内有线状低密度影，直接显示真假腔，破口位置，附壁血栓。行MRI检查58例，诊断正确57例，1例因图像不清呈假阴性。29例进行主动脉造影检查，均为阳性结果，准确率达100%。

2.3 预后临床死亡风险 存活组与死亡组在年龄、心率、收缩压、原发性高血压病史、马凡综合征、主动脉返流、心力衰竭及胸腔积液临床特征方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；女性、就诊时间、舒张压、神经系统症状（意识障碍）、hs－CRP、急性肾功能衰竭、心包填塞、Stanford分型、内科药物保守治疗及手术加支架治疗者比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 AD患者临床死亡风险和死亡危险因素分析

续表2 AD患者临床死亡风险和死亡危险因素分析[n（%）]

3 讨 论

AD是目前病死率最高的心血管疾病之一。AD产生机制为高血压、血管畸形及主动脉的慢性炎症使主动脉细胞增殖、凋亡，导致维持细胞与细胞外基质间的平衡产生变化，导致了血管重构、血管壁变薄等，近年来在中国的发病率有上升趋势。

AD临床表现复杂多样，许敏等[1]研究显示，以突发剧烈胸部疼痛为最常见的症状。不同类型AD疼痛部位不同，可能与主动脉各主要分支受累有关。本组首发症状就诊者78例，发生率高达58.21%，且因首诊医生缺乏相关专业知识，对该病认识不足，而易漏诊、误诊造成严重后果[2]。AD依据De Bakey分型标准分为3型：Ⅰ型即夹层破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉；Ⅱ型即夹层破口位于升主动脉，夹层仅累及升主动脉，终止于无名动脉水平；Ⅲ型为夹层破口位于降主动脉，夹层不累及升主动脉、主动脉弓。茶春喜等[3]研究显示，Ⅰ型44.8%、Ⅱ型16.7%、Ⅲ型38.5%；而本研究结果为，Ⅰ型25.37%，Ⅱ型14.93%，Ⅲ型59.70%。

本研究109例患者行超声心动图检查，其中89例可见典型的夹层分离征象，诊断符合率高达81.65%。放射影像科对AD的影像学研究逐渐增多，为临床早期诊断和治疗提供依据。CT是本病目前最常使用的诊断手段，可显示病变的主动脉扩张，发现主动脉双管征，特别是对于降AD逆行撕裂累及左侧锁骨下动脉有良好成像，而对主动脉升弓段夹层，由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性。诊断AD的敏感性和特异性均为100%，可显示内膜瓣、真假腔、内膜瓣撕裂的不同形态、确定夹层的起始及终止部位[4]，为外科手术提供更详尽的影像资料。本研究58例行64排CT检查，确诊56例，确诊率为96.55%。主动脉造影不仅能分辨内膜撕裂的入口和出口、主动脉主要分支受累情况，而且能估测主动脉瓣关闭不全的严重程度。但它属于有创性检查，操作有一定风险，对病情较重的AD患者不适合行此项检查。本研究29例进行主动脉造影检查，均为阳性结果，准确率达100%。MRI是目前最好的显影主动脉以鉴别慢性AD撕裂的无创性检查方法，可清楚地显示AD真、假腔和累及范围，其诊断的准确度和特异度均接近100%，然而该技术的缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊患者有一定限制[5]。本研究表明，58例AD患者行MRI检查诊断正确57例，1例因图像不清呈假阴性，对AD的诊断符合率约占98.30%。

本研究对若干个控制变量进行了与预后相关的分析，结果发现女性、就诊时间、舒张压、意识障碍、hs－CRP、急性肾功能衰竭、心包填塞为AD患者的死亡相关危险因素，与既往有关文献报道相吻合[6]。吴勇波等[7]研究报道，AD患者出现急性肾功能衰竭常提示夹层血肿累及肾动脉、肠细膜动脉导致缺血、坏死，是AD患者死亡的高危因素。夹层剥离累及冠状动脉可引起急性心肌缺血或心肌梗死，夹层剥离破入心包可迅速发生心包填塞导致猝死，国外研究显示，AD合并心包填塞及休克表现者病死率明显升高[8]。A型夹层是一个独立的预后不良标志，其死亡率明显高于B型夹层，有研究显示，急性A型夹层的院内死亡率26.6%，而仅用药物治疗死亡率为55.9%，而B型夹层死亡率仅为13.0%[9]。本研究患者的总体病死率为26.42%，A型患者为29.41%明显高于B型夹层4.54%，均低于相关临床报道[10]。炎症与AD的预后关系密切，Schillinger等[11]研究发现，AD患者血浆CRP水平与死亡率独立相关，在矫正过年龄、性别等相关因素后，血浆CRP＞6.3 g／L组患者的死亡风险与＜0.5 g／L组患者相比增加了2.6倍，强烈提示CRP与AD患者的不良预后相关。本研究死亡患者hs－CRP水平较存活患者明显升高（P＜0.05），提示为死亡独立危险因素。

AD的治疗目前主要有内科治疗、外科治疗和血管内导管介入治疗3种方式。无论何种类型的AD均以内科治疗基础，其首要目标是解除疼痛、控制血压及心率，最后依据主动脉放射影像检查诊断决定是否需要手术治疗。Ⅰ、Ⅱ型AD，特别是合并主动脉瓣关闭不全的患者，是外科手术适应证。对于稳定的Ⅲ型AD，国外研究认为首选内膜支架治疗或内科治疗[12]。手术治疗尽可能地彻底切除主动脉处撕裂的内膜，阻止血液流入假腔、并用人工血管重建主动脉。介入治疗主要包括经皮主动脉内膜开窗术和主动脉腔内覆膜支架植入术，特别是主动脉内覆膜支架植入术已取得良好效果，其优点是不需要解剖和切开主动脉、出血少、创伤小，为高龄和有严重并发症的患者提供了治疗的机遇。在急性期有严重并发症患者采用血管内支架或手术治疗中远期预后明显好于较单纯内科药物保守治疗[13]。国内研究结果提示[14]，腔内隔绝术治疗急慢性胸腹AD中期疗效满意，远期疗效需进一步随访观察。本研究结果提示手术联合支架较药物治疗其病死率低，两组之间差异有统计学意义。

综上所述，随着新技术的广泛开展、临床研究的进一步深入、临床医生对AD认识水平的逐步提高、及时合理治疗以及对AD的诊治进一步规范，AD的误诊、漏诊和病死率将会进一步降低，但对AD住院患者的死亡危险因素尚需大样本多中心的研究进一步明确。

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