负压封闭引流技术在小腿Ⅲ型开放性骨折中的应用

张先军

(公安县人民医院骨科， 湖北 公安 434300)

负压封闭引流技术在小腿Ⅲ型开放性骨折中的应用

张先军

(公安县人民医院骨科， 湖北 公安 434300)

目的：探讨负压封闭引流技术(VSD)在小腿Ⅲ型开放性骨折中的应用价值。方法：采用VSD技术结合骨折固定及二期软组织创面修复，治疗小腿Ⅲ型开放性骨折42例。入院后均急诊清创，骨折外固定支架或钢板内固定，同时行VSD技术封闭创面，并定期(1周)更换，二期进行游离植皮术或皮瓣转移术覆盖创面。结果：42例患者术后获12～28个月(平均17个月)随访，骨折均获愈合，愈合时间为4～11个月，平均6个月。3例外固定术后针道感染，经抗炎、换药等治疗后控制，2例外固定后3～4月骨折端无明显骨痂生长，改为内固定+自体髂骨移植术后骨折愈合。结论：VSD技术为Gustila Ⅲ型骨折提供了一种有效的创面覆盖方法。使用中应注意充分清创，保留足够的软组织及合理固定等。

负压封闭引流； 外固定器； 开放性骨折

小腿Ⅲ型开放性骨折常伴有广泛的软组织缺损，治疗较为棘手，该型骨折感染、骨不连、骨髓炎、甚至截肢的发生率较高。我院自2006年3月至2011年3月共收治42例Ⅲ型开放性骨折患者，采用VSD技术覆盖创面，取得满意疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

本组42例，男29例，女13例。年龄18～65岁，平均33.7岁。致伤原因：交通伤25例，重物砸伤12例，坠落伤5例。创面范围(5cm×8cm)～(16cm×22cm)。骨外露范围为(1cm×3cm)～(4cm×9cm)。受伤至手术时间为1～11h，平均4.2h。骨折按Gustila分型均为 Ⅲ型，其中ⅢA型14例，ⅢB型27例，ⅢC型1例。

1.2治疗方法

入院后急诊在连硬外麻醉下行充分清创、止血。手术止血完成后松开止血带，再次分区域逐一彻底止血。根据骨折类型、污染程度及软组织损伤情况行外固定支架36例，钢板内固定6例。骨折固定后缝合软组织，1例吻合胫后动脉。尽量缩小创面，骨裸露处用克氏针钻孔数个，以利肉芽组织生长。创面不能覆盖者将高分子泡沫材料按略大于创面修剪后贴于创面，不留死腔，再将其边缘和周围皮肤缝合固定。用人工半透明生物膜将高分子泡沫海绵、硅胶引流管和部分周围正常皮肤覆盖封闭。连接VSD敷料的硅胶管与负压吸引装置，进行负压吸引治疗，保持负压125～400mmHg，每天观察负压吸引状态，漏气时需重新密封。一般7d更换1次VSD敷料和半透明生物膜，同时处理创面再次清创。待创面肉芽组织生长良好后二期行中厚皮片植皮术，对仍有骨外露及肌腱外露者行皮瓣转移等技术。

2 结 果

本组42例患者术后获12～28个月(平均17个月)随访，创面均获愈合。13例软组织缺损较轻者创面经1次VSD技术后，肉芽组织新鲜，行自体中厚皮片移植后愈合；25例软组织损失严重、缺损较大且骨外露者经2～3次VSD技术后，肉芽组织覆盖创面后中厚皮片移植后愈合；4例经2～3次VSD技术后仍有骨外露行局部皮瓣转移术后治愈。

患者骨折均获愈合，愈合时间为4～11个月，平均6个月。3例外固定后针道感染，经消炎、局部换药后控制。2例外固定术后3～4个月骨折端无明显骨痂生长，改为内固定+植骨术后骨折愈合。

3 讨 论

3.1VSD在小腿开放性骨折中的作用

小腿开放性骨折创面的处理是骨科比较棘手的问题，以往普通的引流方法面临许多问题，如有效引流有限、引流管易堵塞、引流区与外界呈开放或半开放状态、会增加感染机会、引流不彻底等。近年来VSD用于严重软组织损伤创面，已经取得良好的效果，负压吸引结合冲洗保证引流通畅，VSD早期封闭伤口，将传统意义上必须延迟闭合或二期闭合的伤口进行封闭，保证创面洁净，阻止外部细菌侵入创面，避免交叉感染发生。能彻底清除创面及腔隙内的渗液及坏死组织，驱除过多的间质液体，降低组织充盈度、血管后负荷及组织间压，加速组织消肿，有利于功能受损但活力尚存的间生态组织逆转为正常组织。创面长期处于负压状态，局部血管扩张，血液循环改善，有利于肉芽组织生长[1]。本组大部分病例经1～2次VSD技术后肉芽组织能覆盖创面，仅4例应用2～3次VSD后仍有骨外露，行局部皮瓣转移术后创面愈合。

3.2VSD技术应用注意事项

文献报道，当GustilaⅢ型胫骨骨折以及创伤后骨髓炎存在时，VSD技术被认为是一种优异的人工游离瓣用于暂时覆盖组织缺损与骨外露，但我们认为:①VSD引流不能代替清创术，在进行VSD治疗之前，必须尽可能地进行彻底有效的清创。②VSD应用后需及时仔细观察，确保引流通畅。要经常检查封闭的完整性，观察海绵有无鼓起，引流管管型是否保持良好，以维持一个持续负压环境，确保引流效果及局部血循[2]。

3.3骨折复位及固定方法的选择

VSD技术辅助下一期固定骨折能缩短患者住院时间，减少住院费用。但骨折固定物的选择非常重要，按照损伤控制骨科学的原则及骨折治疗的生物学技术理念，对于开放性骨折的治疗不能过分强调骨折的解剖复位和坚强固定，即尽量不以过多地增加软组织损伤和手术时间或者冒感染扩散的危险来求得坚强固定，而采用以控制骨折移位，获得相对稳定为目标的有效固定。外固定支架技术无疑对上述原则进行了很好的诠释，具有操作简便、快速、创伤小、创口内无异物存留等优点；另外外固定支架可以在不影响骨折制动的情况下同时对软组织创面进行观察、换药、植皮及皮瓣转移手术等处理，被视为小腿III度开放性骨折患者的首选治疗措施。随着时间的推移，外固定架固定螺钉周围的骨质吸收，外固定架与骨复合系统的总体刚度下降，进而导致外固定支架松动、骨折不愈合等并发症，观察3～4月无明显骨痂生长者予以拆除外固定支架、局部清除骨痂、自体髂骨植骨钢板内固定术后骨折愈合[3]。 对创面污染不严重、软组织损伤相对较轻、估计术后无骨外露或钢板外露者选用钢板内固定术[4]。

[1]杜海龙，何纯青，柳现飞，等.外固定支架结合负压封闭引流技术治疗GustilaⅢ型胫腓骨开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(5)：433-436.

[2]刘方刚，陈步俊，李桓毅，等.小腿严重开放性骨折伴软组织缺损的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2009,11(10)：940-942.

[3]蔡振存，李晓辉，朴成哲，等.封闭负压引流合并骨折固定术治疗伴软组织缺损的小腿开放性骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012,14(4)：367-369.

[4]Thomas P，Ruedi Richard E，Buckley Christopher G M.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海：上海科学技术出版社，2011：279-291.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.011

2012-09-09

张先军(1964-)，男，湖北公安人，副主任医师，主要从事骨科临床工作。

R683.42

A

1673-1409(2012)12-R027-02