颅内血肿清除术后迟发颅内血肿形成治疗体会

沈云辉

颅内血肿清除术后迟发颅内血肿形成治疗体会

Treatment of delayed traumatic intracranial hematoma after evacuation of intracranial hematoma

沈云辉

分析颅内血肿清除术后迟发颅内血肿形成的诊断及治疗体会，寻找预防再次手术的措施，及时手术提高治疗效果，降低死残率。

颅脑损伤;血肿;手术

我科自2002年1月～2012年1月对颅脑损伤行开颅血肿清除术后发生迟发性颅内血肿(发生率＜1%)，52例并再次开颅手术治疗，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性35例，女性17例;年龄11～67岁，平均42.5岁。致伤原因:道路交通伤36例，跌伤13例，暴力伤3例。受伤至入院时间:30min～12h。术前均行CT检查，硬脑膜外血肿13例，单纯硬脑膜下血肿8例，硬脑膜下血肿伴脑挫裂伤28例，脑内血肿3例。伴颅骨骨折43例，脑疝形成14例。血肿位于额部17例，颞部28例，枕部4例，顶部3例。血肿量20～110ml。入院时均有不同程度的意识障碍，GCS＜8分41例，8～12分8例，13～15分3例。

2 治疗方法 52例均行开颅血肿清除术，其中单纯开颅血肿清除27例，清除血肿并去骨瓣减压22例，小骨窗血肿清除3例。其中9例术中出现急性脑膨出，瞳孔散大，光反射消失且术前CT显示对侧有颅脑损伤症状，立即行对侧开颅减压及血肿清除。本组术后1～48h后复查CT发现迟发血肿，在原手术区硬膜外7例，硬膜下11例，脑内9例，对侧硬膜外5例，其他部位脑内9例，头皮下血肿1例。急诊再次开颅清除血肿。

3 结果 自动出院7例，恢复良好29例，中重度残废7例，中枢性呼吸循环衰竭死亡9例。

讨 论

1 原因分析 (1)损伤后由于局部脑血管痉挛、缺血、低氧，血管壁继发性受损，早期颅内压力增高所产生的压迫止血作用未出现血肿，而术中减压，过度换气，术后大剂量脱水，使颅内压降低，失去压迫作用，诱发部分破裂小血管再度出血而出现血肿。特别是术前头颅CT提示对侧或远隔部位有颅骨骨折或脑挫裂伤及小血肿更容易出现;(2)术中血压低，血肿清除过快，术后血容量恢复，患者烦躁、吸痰等原因使得血压增高而再度出血;(3)广泛脑挫裂伤多处出血灶清除不彻底，行去骨瓣减压术中悬吊硬脑膜时损伤脑表浅血管，对颞肌及颞浅动脉出血，颅骨出血，广泛硬脑膜挫伤的点状出血止血不彻底而形成术后血肿;(4)因骨窗过小遗漏窗外出血灶或因此过分分离骨窗外硬脑膜与颅骨内板而至术后硬膜外继发血肿形成;(5)凝血机制障碍患者术后易出现再出血情况;(6)老年患者由于脑萎缩存在，脑血管硬化，血管脆性增加，术后更容易出现继发血肿。

2 预防措施 (1)手术前合理设计骨窗的位置及大小，以便于术中处理出血灶及挫伤失活组织，以减少术后出血。(2)术中及时纠正血容量不足，特别是在开窗骨瓣取出时应防止血压过低和低血容量性休克发生。术毕时增加呼吸道压力或压迫颈静脉增加颅内压，观察有无再出血。(3)对颞肌及颞浅动脉出血、颅骨出血、广泛硬脑膜挫伤的点状出血要严密止血，防止术后颞肌下或头皮下血肿形成。(4)术前CT检查考虑对侧或远隔部位有颅骨骨折或脑挫裂伤及小血肿者，术中应及时观察是否出现急性脑膨出，瞳孔散大，光反射消失症状，并及时行对侧开颅减压及血肿清除。(5)术后防止血压波动过大，护理操作轻柔，避免过度刺激患者，必要时可给予冬眠合剂维持观察。(6)及时观察病情并复查头颅CT，尤其是有凝血功能异常、术后意识恢复不好、术前头颅CT显示多发颅内血肿、多发颅骨骨折者更应及时复查头颅CT，尽早发现迟发性颅内血肿。

2012－04－09;

2012－04－24)

(本文编辑:郭 卫)

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1009－4237(2012)05－0430－01

674200云南，永胜县人民医院外二科