移位关节内骨折的手术治疗进展

蔡贤华，夏平光

移位关节内骨折的手术治疗进展

蔡贤华，夏平光

移位关节内骨折的手术治疗是骨科医生面临的挑战之一。其治疗原则是解剖复位，有效固定骨折，重建关节的完整性与肢体的解剖力线，早期进行功能锻炼。本文从伤情评估、手术时机与手术方法确立、术后康复方案制订等方面介绍了近年来移位关节内骨折的手术治疗进展，旨在进一步提高关节内骨折的临床治疗水平，加强相关的基础研究。

关节骨折;手术;内固定

滑膜关节由关节面、关节囊和关节腔组成，韧带是其辅助结构。关节解剖结构与其生理机能相适应，表现为灵活性与稳定性的高度统一。一旦关节内骨折发生，势必不同程度地损伤这些结构。虽然对关节的生理学特点和关节内骨折的病理学变化了解仍很有限，但目前比较一致的观点是，必须采取合适的治疗方法重建关节的平整性与肢体的力学轴线，为关节功能的恢复创造最佳条件;制动将会引起关节软骨的营养减少、细胞凋亡增加，并释放出蛋白酶，从而加快关节软骨退变。为了获得满意的临床疗效，必须进行正确的伤情评估，确立恰当的手术时机与手术方法，制订切实可行的术后康复方案。近年来，关于关节内骨折的手术治疗已取得了不少进展，但由于关节软骨结构特殊，既无血液、淋巴供应，又缺乏神经支配，其营养源于组织液的弥散，生物力学性能也很独特，对创伤尤为敏感，且受伤后将发生不可逆的关节软骨破坏，对关节功能影响最为明显，因此，移位关节内骨折的治疗仍是创伤骨科医生面临的一个挑战［1－2］。

1 伤情评估

对移位关节内骨折的评估常规采用相互垂直的平片进行，或将投照中心置于关节，摄肢体全长片以获取轴线改变信息。如有必要，可摄斜位片或牵引位片。由于可提供更多的损伤信息以制定更有效的复位与固定计划，二维与三维CT成像目前已越来越多地用于关节内骨折的评估。Arora等［3］比较了117例(120侧)腕部平片与CT三维成像的评估结果，发现CT扫描更能真实地评估关节内骨折的移位程度，尤其是能发现骨折中央部位的塌陷，高达23%的患者因此而调整了治疗计划。MRI具有X线片和CT所不具备的优点，既能评估关节内骨折的移位程度，又能比CT更清楚地显示软骨、半月板、韧带等组织损伤情况。不少创伤病人在X线和CT片上均无骨折表现，但MRI却能显示出骨组织挫伤。近年来，数字骨科技术已被越来越广泛地用于指导复杂关节内骨折的诊断与治疗，它利用快速成型技术直接打印骨折样件，不仅可以让医师和患者更加直观地了解伤情，更重要的是可以预先在计算机上进行手术设计和模拟操作，从而使手术更加精确化、具体化。

创伤是造成局部软组织损伤的原发因素，明显移位的关节内骨折如不及时复位将引起继发性软组织损伤。而局部软组织损伤程度是决定关节内骨折治疗方案并影响其预后的最重要因素之一，对其进行评估同样十分重要。由于大部分关节毗邻血管神经束，关节内骨折时极易合并血管神经损伤，因此，除了常规体检如观察皮肤温度、弹性、色泽外，还应注意脉搏、毛细血管充盈情况，必要时宜进行彩超或血管成像检查，以判断是否存在血管损伤及其程度;同时还需要注意周围神经是否损伤。目前临床多以“皮肤褶皱”的出现作为软组织水肿消退的重要体征，但对皮肤的微循环情况及手术引起皮肤坏死可能性进行量化评估尚存在困难。

2 手术时机与手术入路选择

关节及其周围软组织条件是决定手术时机的重要因素之一。早期手术将为最大限度的恢复关节功能创造了最佳条件［1，4］，但关节内骨折损伤区域往往很广泛，除了骨与软骨的损伤外，常合并毗邻的皮肤和软组织损伤。在肿胀消退之前，早期不恰当的开放手术极可能加重皮肤软组织的损伤，引起软组织坏死、切口缝合困难、感染等并发症的发生率增加，使不少人对早期手术内固定的作用产生了怀疑。然而，延期手术将使关节软骨因持续受到不恰当的应力及无法早期活动而导致营养障碍，更易发生退变［4］，如何平衡二者的关系至关重要。现在一般认为，对于开放性或伴有软组织撕裂伤关节内骨折、无法手法复位的关节骨折脱位、危及肢体或局部软组织血供或并发骨筋膜间室综合征的关节内骨折，应急诊手术;对其他关节内骨折，可采取临时固定措施如骨牵引、外固定架或石膏固定，待7～10d，局部肿胀消退后再行手术较为稳妥，但尽量在3周以内手术，否则损伤区将失去明确的组织界面，增加手术难度，影响手术效果。

伤后患者全身情况也决定着手术时机的选择。由于关节内骨折多为高能损伤所致，极可能出现多发骨折或合并内脏损伤，导致脂肪栓塞综合征、休克等创伤并发症发生，常需优先处理这些危及生命的损伤或并发症;关节内骨折的手术往往延期进行，但应优于一般骨折的处理。如患者合并一些内科疾病，如糖尿病、骨质疏松、心血管疾病等，会对治疗产生较大的影响，也应加以综合考虑。近年来，损害控制理论的出现为关节内骨折手术时机的选择提供了可靠指导。其基础是避免“二次打击”，否则继发的内、外源性损伤将与原发打击叠加，放大损伤效应，将患者置入一种十分危险的境地，因些，必须抓住损伤各个阶段的主要矛盾，进行分阶段的救治。如对合并严重软组织损伤的Pilon骨折，过早手术虽然获得满意的骨折复位内固定，但手术创伤将使本已受损的软组织“雪上加霜”。正确的方法是分步进行治疗:第一阶段采取手法复位或有限切开技术进行骨折初步复位内固定，加用外固定架保持肢体的长度和力线，或者清创后先行跟骨牵引，在牵引状态下主动功能锻炼;经过5～14d的休养恢复，当软组织条件得到充分改善、对手术的耐受能力大大提高时，再对胫骨远端关节面骨折进行确定性切开复位与内固定，软组织并发症的发生率将明显降低［5］。因此，损害控制理念应贯穿到关节内骨折治疗的每个阶段。

良好的手术入路可为移位关节内骨折复位与内固定提供良好的显露，是手术成功的重要条件之一［1，5］。对于软组织条件良好者，手术很少发生切口并发症，但关节内骨折发生时，局部软组织条件均有不同程度损伤，手术入路的选择既要有利于骨折的显露与内固定，又要尽量避免对软组织的再损伤。一般认为，对于低能量损伤引起的关节内骨折，可选择常规入路;但对于伴有严重软组织损伤的高能量损伤，有时难以如此选择入路，即使当软组织得到“休养恢复”，也应慎重选择常规入路［5］。目前多采用有限切开技术，既可直视下复位骨折、评估复位情况［6］，又可为避免或减少切口并发症提供条件，属微创手术。而广泛的软组织剥离可导致或加重骨折块的血运障碍，影响骨折愈合。不恰当地Ⅰ期关闭切口同样会加重软组织损伤，增加并发症的发生率，因此，对于闭合困难、或闭合后存在较大风险的切口，可采用简单的皮瓣技术进行修复，也可以采用持续负压封闭引流技术临时关闭切口，待Ⅱ期进行缝合或修复。

3 手术原则与骨折复位

移位关节内骨折的治疗目标是保留关节的活动度，维持关节的稳定性，减轻关节疼痛，减少术后创伤性关节病的发生［2］。早期，临床常采用闭合复位、外固定制动等方法治疗移位关节内骨折，结果使关节僵硬、疼痛和功能丧失不可避免地发生。为此，50年前就有学者指出对此类骨折只有通过切开复位内固定才可能达到解剖复位并恢复关节功能，但因受内固定材料的限制，术后仍需长时间外固定制动，影响临床疗效。随着认识的深入和技术的进步，提出了关节内骨折新的治疗原则，即解剖复位，重建关节的完整性与肢体的解剖轴线，有效固定骨折，早期活动关节，减少并发症发生［2，7］。

解剖复位是内固定的基础［1］。对于简单骨折，可采用间接复位方法(如韧带整复技术)进行闭合复位。然而，大部分关节内骨折块被压缩，且没有软组织附着，这时，可先用牵引技术使骨折得到初步复位，然后采用有限切开或切开复位［6］。复位的评估一般通过透视、拍片获得，但这种方法判断复位的精确度并不可靠，术后CT扫描比X线平片能更精确地评估骨折块的残余移位程度，能更好地预测临床愈后［3］，尽管如此，目前广泛应用术中CT扫描尚有困难。近年来逐渐兴起应用关节镜辅助治疗关节内骨折［8］，术中不切开关节囊，术后关节功能优良率高，符合微创要求，但适应证有限。

目前对关节内骨折允许残留的移位程度尚存在争议。尽管不同的关节有不同的要求，但一般要求残留移位应小于关节软骨的厚度［9］。1996年，Matta发现髋臼骨折复位的精确度是预测创伤性关节炎与临床预后的最重要因素，并将关节内骨折解剖复位定义为骨折残留移位＜1mm。由于髋关节是一个限制性球窝关节，关节软骨相对较薄，使其对复位要求较高。而膝关节则能很好地耐受胫骨平台骨折关节面不平整，残留移位即使达5mm，其功能仍可达到优级。最新的临床研究并不支持在胫骨平台骨折中关节内骨折的解剖复位能预测预后，而认为关节的稳定性、力线与预后更相关。与关节面平整性严格要求相比，关节内骨折复位时可允许一定程度的骨折块分离移位。尽管各个关节对骨折复位的要求不太相同，但解剖复位仍是治疗关节内骨折的重要第一步［2］。

4 不同关节内骨折的固定方法与功能重建

解剖型钢板和锁定钢板内固定是关节内骨折治疗的重要进展。骨折解剖复位后，干骺端残留的骨缺损可用骨材料填充，为关节内骨折块提供支撑。先以克氏针或点式复位钳经皮临时固定，再用钢板螺钉进行最终固定。部分关节内骨折粉碎程度高，难以满意复位，利用解剖型钢板辅助复位，可极大地提高手术疗效。对于软组织损伤严重或儿童骨折者，外固定架固定术或有限内固定结合外固定架技术不失为一种解决问题的手段［10］。对于一些单纯关节内骨折，如股骨髁冠状面骨折，可采用金属螺钉固定，但一般不主张采用可吸收钉固定，因为它不能提供使骨折块间加压的足够力学强度。

关节内骨折多伴有干骺端和骨干的骨折，如何复位和固定干骺端-骨干骨折是过去十年治疗关节内骨折的研究热点［11］。随着对骨折愈合生物学理解的加深，骨折的固定原则也从机械固定模式(AO)转变为生物固定模式(BO)，已出现了越来越多的微创入路和间接复位技术，以及与之相适应的内固定材料如LCP、LISS钢板等，它们因具有成角稳定性和整体框架式固定效果而区别于传统钢板，对骨膜的血液供应干扰小，可最大限度地保护骨折局部血供，因而更具优越性。在复位方法上强调“韧带整复原则”，充分发挥骨块附着的软组织(骨膜)“合页”或“铰链”作用，手法牵引复位或利用各种器械恢复肢体的长度以及骨折的对位对线，不强求解剖复位。如目前临床常用的经皮微创钢板接骨术(MIPPO)就运用了间接复位技术和经皮钢板置入技术，能有效固定骨折，手术损伤小，为骨折愈合提供良好的生物学环境，它结合LCP、LISS钢板已广泛应用于合并干骺端及骨干骨折的关节内骨折。

对严重粉碎性关节内骨折，如不可能重建其完整性和生物力学状态，可根据关节功能的要求，采用人工关节置换或关节融合术治疗。目前对肱骨头、肘关节、桡骨小头、髋臼等严重粉碎性骨折均可行人工关节置换;对严重膝关节周围骨折，部分学者也进行人工膝关节置换。Malviya等［12］对15例胫骨近端、11例股骨远端粉碎性骨折患者进行了人工膝关节置换术，这些年龄＞65岁同时伴有骨质疏松或骨性关节炎患者，术后早期即恢复了良好的膝关节功能，提高了生活质量。对于关节融合宜慎重，但对严重粉碎型Pilon骨折进行踝关节融合也许是明智的选择。

5 术后康复问题

关节内骨折经过恰当的手术治疗并不意味着必然能获得良好的关节功能。人们已经认识到长期制动将导致关节黏连、关节僵硬、疼痛、肌肉萎缩、废用性骨质疏松、骨性关节炎等并发症(又称骨折病)，间歇性主、被动活动对关节损伤的修复将产生有益作用。随着骨折治疗原则从AO向BO转变，功能锻炼也不再追求"早负重"，而是强调“早活动，晚负重”，根据影像学资料和医生评估后决定负重的时机、负重的方法等。持续被动活动理论(CPM)的提出更是关节内骨折康复理论的一个飞跃，已有大量的实验和临床研究表明这种活动可以加速关节软骨、周围韧带和肌腱的愈合或修复，促进关节功能恢复，值得临床推广应用［13］。

总之，移位关节内骨折是包括软骨、骨和软组织损伤的一种复杂损伤，虽然其手术治疗已取得了长足的进步，但它仍是创伤骨科医生面临的最复杂难题之一，有许多重要问题尚不明确［2］，如为什么一些关节比其它关节更能“容忍”关节内骨折块移位?为什么关节内骨折块移位的程度并不总是与创伤性关节炎的程度一致?对关节内骨折后创伤性关节炎的发生机制及防治也未取得突破性进展等等，值得进一步深入研究。

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2012－06－25)

(本文编辑:郭 卫)

Current concepts in operative treatment for displaced intra-articular fractures

CAI Xian-hua，XIA Ping-guang
(Department of Orthopaedics，Wuhan General Hospital of Guangzhou Command，Wuhan 430070，China)

Operative treatment of displaced intra-articular fractures is a challenge to orthopaedic surgeons.The principles of the fractures include anatomical reduction，re-establishment of joint integrality and mechanical axis of extremity，stable fixation of the fracture to allow early joint motion.Current concepts in operative treatment of the fractures are introduced from evaluation of traumatic condition，determination of surgical time and methods，design of post-operative rehabilitation program.These will be helpful to further improve the clinical treatment level and related basic researches of the intra-articular fractures.

articular fracture;operation;internal fixation

R 684

A

1009－4237(2012)05－0385－04

430070湖北，广州军区武汉总医院骨科