关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折56例

王彦明，李玉民，刘牛庆，李红新，夏 勇，田 明

关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折56例

王彦明，李玉民，刘牛庆，李红新，夏 勇，田 明

目的 观察膝关节镜辅助下微创经皮螺钉内固定术治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法自2007年1月～2011年1月采用膝关节镜辅助下微创经皮螺钉内固定术治疗56例胫骨平台骨折。其中男性39例，女性17例;年龄16～67岁，平均35岁;闭合性骨折46例，开放性骨折10例;按Schazker分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型19例。结果 56例患者随访6～54个月，平均34个月。术后膝关节功能评价参照Rasmussen评分标准，疗效优35例，良18例，中3例;总优良率94.6%。结论 关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折(SchazkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型)，具有创伤小、复位准确、关节功能恢复良好、并发症少等优点，是一种治疗胫骨平台骨折较理想的方法。

胫骨平台骨折;内固定;关节镜

胫骨平台骨折是一种常见关节内骨折，常伴有韧带、半月板等软组织损伤。传统治疗方法存在手术创伤大且难以处理关节腔内合并损伤等缺陷。本文回顾了我院自2007年1月～2011年1月通过膝关节镜辅助微创经皮螺钉内固定术治疗的56例胫骨平台骨折病例，术后取得满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组56例患者(58膝)，男性39例，女性17例;年龄16～67岁，平均35岁。左膝25例，右膝29例，双膝2例。致伤原因:道路交通伤31例，摔伤18例，运动伤7例。闭合性骨折46例，开放性骨折10例(按 Gustilo-Anderson分型，均为第Ⅰ－Ⅱ型)，按Schazker分型［1］:Ⅰ型13 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型19例。受伤至手术时间为2.5h～9d。

2 治疗方法

本组所有病例均由同一专业治疗组医师行手术处理。连续硬膜外麻醉成功后，患者仰卧位，开放性伤口先行清创关闭伤口，患肢屈膝位，上气囊止血带，取膝前内外侧标准入路进镜，常规行膝关节镜检。先冲洗关节腔，彻底清除关节腔内积血、骨及软骨碎片等，全面了解半月板、交叉韧带损伤情况以及胫骨平台软骨面错位的方向和程度。单纯胫骨平台骨折对侧进关节镜，患侧用2mm克氏针或关节镜探钩将塌陷的骨折块撬起，使其完全复位，用克氏针临时固定，沿导针用2枚空心拉力螺钉固定。如果关节面塌陷不宜撬起，在塌陷平台下方2～3cm处开一2.5～3.5cm的骨窗，将凿下的皮质骨保留，以备植入人工骨后作为骨盖封住骨窗。不切开关节囊，先用克氏针在关节镜下定位塌陷处，然后顺克氏针方向用空心钻头穿透皮质后，用空心顶推器顶起塌陷的骨块，插入器械将骨块撬拔复位，关节面恢复平整后，用克氏针临时固定。骨质缺损处用自体松质骨或异体骨植骨，植骨充分后经皮空心螺纹钉内固定，并经C臂X线机透视确认位置正确、固定良好。

3 关节内损伤的处理

13例半月板撕裂，其中3例发生在半月板红区予以修补，其余10例发生在白区则行部分切除修整成型术或次全切术;5例前交叉韧带实体部断裂行Ⅱ期自体半腱肌股薄肌重建术;3例前叉韧带下止点撕脱骨折镜下髓核钳辅助复位;6例侧副韧带部分断裂行I期修复。

4 术后处理

术后用大棉垫于患膝伸直位加压包扎，24h后更换敷料，若发现关节腔内积血，予以行膝关节穿刺抽液后继续加压包扎。术后常规使用抗生素1～3d，开放性骨折患者酌情适当延长使用时间。术后3d即对不合并关节内的损伤的患者应用CPM机行患膝关节功能锻炼。术后第2周开始扶拐不负重行走，术后10～12周后逐渐负重，术后第4个月开始患肢完全负重行走。如果伴有半月板、交叉韧带和侧副韧带等损伤并行相应手术处理，由具体情况决定手术后固定与训练时间。

结 果

所有患者术后均达骨性愈合，愈合时间3～4个月，测量下肢力线正常，膝关节活动度达0°～125°。有1例患者在术后第1周发生膝关节腔内感染，经行关节腔内清洗术和静脉应用抗生素等治疗于术后4周痊愈。其余病例手术创口均Ⅰ期愈合，术后随访未发现感染及膝关节骨性关节炎等并发症。术后膝关节功能评价按照 Rasmussen评分标准［2］(总分30分):27～30分为优，20～26分为良，10～19分为中，＜9分为差。本组56例随访6～54个月，平均34个月，疗效优35例，良18例，中3例;总优良率为94.%。

讨 论

胫骨平台骨折属关节内骨折，发生率高，对关节功能的影响较大，治疗的目标是解剖复位，坚强固定，最大限度的保护软组织，积极处理伴随损伤，恢复关节的稳定性。早期关节功能锻炼也是取得良好疗效的重要因素。胫骨平台骨折的治疗方法有多种，保守治疗如闭合手法复位石膏外固定、骨牵引等很难达到以上要求;广泛的切开复位内固定术创伤较大，发生感染及关节黏连的机会增高，术后恢复时间延长，影响关节功能的恢复。随着骨折的治疗观念从坚强固定转变为生物学固定，关节镜作为微创技术配合C型臂应用于胫骨平台骨折的治疗逐渐显示出其独特的优越性。Jennings［3］首先报道在关节镜下行胫骨平台骨折的复位内固定术，获得良好疗效，优良率达85%。后来又有多位学者报道应用此技术治疗胫骨平台骨折取得了满意的疗效［4－6］。我院骨科应用该项技术治疗胫骨平台骨折56例，术后获得了良好的疗效，这与国内外文献报道的结果是基本一致的。关节镜技术配合C型臂应用于胫骨平台骨折的治疗主要有下列优点:可诊断出X线片、CT、甚至MRI不能反映的半月板、交叉韧带、关节软骨的损伤及细微骨折，临床上常常因为骨折而延误这些结构的诊断及治疗，可能会引起膝关节不稳和后期创伤性关节炎［7］;关节镜与C型臂配合下撬拨复位，明显减少对软组织的破坏及关节内结构的干扰，关节镜直视下有助于了解骨折的形态、移位方向、塌陷程度、软骨损伤等情况，也可用探针等器械协助骨折复位，从而有利于关节面的解剖复位，恢复关节面的平整，同时对合并交叉韧带、半月板损伤者行早期修复;有利于下肢整体力线及关节内外侧间隙的恢复，同时也对内固定物的放置起导向作用，避免了塌陷骨块盲目开窗复位可能引起的软骨损伤;关节镜手术在生理盐水持续冲洗下进行，可以清除关节腔内的积血、游离碎的骨片及破碎的半月板，减少术野组织在空气中的暴露，减少感染等并发症的发生;对半月板的损伤也可进行切除或修整，其精细程度远较关节切开时高;手术创伤小，能早期功能锻炼，功能恢复好。

关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折的技术关键在于对关节面受损以及复位程度的判断，我们依据两个观察点来完成对关节内骨折的评估。一是关节面的台阶以及裂隙的宽度，复位后理想的状态是台阶消失，没有裂隙存在;二是关节面与半月板之间的关系，对于平台塌陷的骨折，其关节面远离半月板，如复位成功，随着关节面的抬起，其与外侧半月板的贴合将会正常，几乎不需要在术中借助C臂机的透视。根据不同的情况可采用巾钳夹持、探钩撬拨以及骨隧道击打塌陷的平台来纠正移位的骨折块，完成复位后判断是否需要植骨，由于不对膝周组织进行剥离，2枚松质骨螺钉常可满足坚强固定的要求。关节镜下治疗胫骨平台骨折的以上优势，主要体现在对SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折的治疗上，对于Ⅳ～Ⅵ型骨折仍有争议。故本组作者均选择SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折，对于SchatzkerⅣ～Ⅵ型胫骨平台骨折，仍选择传统的切开复位内固定。

膝关节镜辅助下微创经皮螺钉内固定术治疗胫骨平台骨折(SchazkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型)，具有创伤小、复位准确、关节功能恢复良好、并发症少等优点，是一种治疗简单胫骨平台骨折的较理想的方法。

［1］Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibial plateau frac-tures［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，(138):94 －104.

［2］Rasmussen PS.Tibial condylar fracture.Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7):1331 －1350.

［3］Jennings JE.Arthroscopic management of tibial plateau fractures［J］.Arthroscopy，1985，1(3):160 －168.

［4］Ohdera T，Tokunaga M，Hiroshima S，et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures comparison with open reduction method［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2003，123(9):489 －493.

［5］侯筱魁，孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗［J］.中华创伤杂志，2004，6(3):244 －245.

［6］沈光银，周建中.关节镜辅助经皮内固定和切开复位内固定治疗SchatzkerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折的比较研究［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(10):1201 －1204.

［7］Chan YS，Gung C.Arthroscopy assisted surgery for tibial plateau fractures［J］.Med J，2011，34(3):239 －247.

2011－11－15;

2012－03－05)

(本文编辑:郭 卫)

Arthroscopy-assisted surgery for treating tibial plateau fractures in 56 cases

WANG Yan-ming，LI Yu-min，LIU Niu-qing，LI Hong-xin，XIA Yong，TIAN Ming
(Department of Orthopedics，Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123，China)

Objective To evaluate the clinical therapeutic effects of the minimally invasive internal fixation under arthroscopy in treating tibial plateau fractures.Methods From Jan.2007 to Jan.2011，there were 56 tibial plateau fractures including 46 closed fractures and 10 open fractures.There were 39 males and 17 femals，and the average age was 35 years ranging from 16 to 67 years.According to the Schazker classification system，13 fractures were evaluated as typeⅠ，24 typeⅡand 19 typeⅢ.All the patients were treated by arthroscopically-assisted minimally invasive internal fixation.Results Totally 56 cases were followed up for 6-54 months，34 months on average.The functional results of knee joint were assessed according to the Rasmussen criteria as excellent in 35，good in 18，and fair in 3.And the excellent and good rate was 94.6%.Conclusion The internal fixation under arthroscopy for treating tibial plateau fractures has advantages of minimal trauma，reliable fixation，good functional recovery and less complication，which is an optimal measure for simple fractures of tibial plateau.

tibial plateau fracture;internal fixation;arthroscopy

R 683.42

A

1009－4237(2012)04－0396－03

100123北京，民航总医院骨科