非酒精性脂肪肝的中医药治疗研究进展

高广毅，顾 勤

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 脾胃病科，江苏 南京 210029)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),是一种和胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理性改变和酒精性肝病存在一定的相似，但是NAFLD患者无过量饮酒史，NAFLD分为非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及相关肝硬化、肝癌[1]。因为人们的不健康饮食、生活方式，以及越来越多、越来越年轻化的肥胖症和代谢综合征患者的出现，NAFLD已经严重影响了我国居民的身体健康，上海、广州等地区成人发病率在15%左右[2]。积极防治脂肪肝可以对阻止慢性肝病进展和改善预后起到十分重要的作用,中药在治疗脂肪肝尤其是非酒精性脂肪肝方面具有一定的优势，现报道如下。

1 病因病机

在中医文献中并无非酒精性脂肪肝的病名,但据其临床症状，可划属“积证”“胁痛”范畴，根据发病特点和病理性质可属“痰浊”“瘀证”等范畴[3]。潘丰满等[4]认为饮食不节、情志不调、劳逸过度及他病失治转变是引起脂肪肝的主要原因。肝脾肾三脏气机失调导致脾虚而湿盛内停、肝郁气滞成瘀、肾气虚弱而清浊不分；而肝阴不足、他脏病变失治也是其主要的病机。吴茂林[5]认为，脂肪肝形成的病理基础是肝脾不调，而痰湿、瘀血相互胶着，则是脂肪肝的重要病理产物。郭子光[6]认为肾气亏虚，清浊不分，精血不生，使痰湿、瘀血蓄积于肝，形成脂肪肝。综上所述，虽然众医家在病因病机的认识上各有侧重，但都认可其病位在肝脾肾，因为湿阻、热蕴、痰凝、气滞、血瘀、食积等，致肝失条达，气血不畅所致。由此可见本病在临床上多因肝失疏泄，脾失健运，湿热内蕴，痰瘀互阻肝脏脉络而形成。

2 治疗方法

2.1 辨证分型论治 韩加强等[7]将本病分为3型：肝郁脾虚型，治法疏肝健脾理气，方药柴胡疏肝散合四君子汤加减；痰湿内积型，治以化痰燥湿，以导痰汤合泽泻汤为基本方；痰瘀交阻型，治法化痰祛瘀，方药导痰汤合活络效灵丹、失笑散加减。李军[8]强调治疗本病宜涤痰活血化瘀，紫丹参、姜半夏、六神曲、山楂、水蛭、草决明为基础方，辨证分4型:肝气郁结、痰瘀互阻型，以疏肝理气、祛痰化瘀为法，涤痰化瘀方合柴胡疏肝散；肝郁脾虚、痰瘀阻滞型，养肝健脾、活血化瘀，涤痰化瘀方与逍遥散化裁，气虚甚者可选用灵芝、党参、山药；肝热内盛、痰瘀互阻型，以涤痰化瘀方佐以清肝，可酌情选用栀子、菊花、胆南星等；肝肾阴虚、痰湿内停型，涤痰化瘀方合一贯煎加减。韩树颖[9]辨证分5型：1)肝气郁滞型，治以疏肝通络、理气化瘀法，方选柴胡疏肝散、香砂六君汤合失笑散加减。2)湿热内盛型，治以疏肝清热、健脾利湿，方选柴平汤、二陈汤合五苓散加减。3)气滞血瘀型，治以养血活血、柔肝通络，方选血府逐瘀汤合失笑散、一贯煎、养肝汤加减治疗。4)肝阴不足型，治以补益肝肾，佐以活血化瘀通络，方选六味地黄丸合一贯煎加减。5)脾肾两虚、浊瘀互阻于肝型，治以温补脾肾，柔肝疏肝化瘀，方选实脾饮、真武汤、济生肾气丸加减。杨晋原[10]将本病分5型。肝郁脾虚型,予疏肝健脾，柴胡疏肝散加味；湿热痰浊型，予清热利湿解毒，甘露消毒丹加味；痰湿内阻型，予清胆化湿和胃，治以温胆汤合二陈汤化裁；气滞血瘀型，以理气活血化瘀为主、佐以通络，血府逐瘀汤加减；肝肾阴虚型，治则以补益肝肾、柔肝通络，予补肝散合一贯煎为基本方。

2.2 专病专方治疗 韦全华等[11]用自拟消瘀降脂汤(生大黄、鳖甲、丹参、僵蚕、炙大黄、山楂、柴胡、当归、白芍、何首乌、泽泻、延胡索),对兼脾虚者，方中去生大黄加淮山药，气虚可加生黄芪、灵芝等药，而以血瘀为主者可加红花、三棱，转氨酶升高者酌加垂盆草、野菊花、田基黄等药。临床以本方共治疗205例,总有效率72.4%。杨智海等[12]用神农肝脂宁丸(何首乌、虎杖、绞股蓝、决明子、丹参、荷叶)治疗56例,经3个疗程后复查肝功能、血脂血清指标及肝脏形态学指标，治疗组与对照组比较(P<0.01)。方杰等[13]治疗该病，用参苓白术散作为基本方加减，临床治疗36例，对照组20例，给予患者多烯磷脂酰胆碱(易善复)胶囊按量口服,经2个月疗程结束后发现：治疗组治愈20例，好转13例，无效3例，总有效率92%；而对照组中治愈7例，好转8例，无效5例,总有效率75%。祝峻峰等[14]以自拟消脂汤(桑寄生、贝母、炒枳壳、白芥子、泽泻、郁金、炒赤芍、草决明、丹参、何首乌、巴戟天)治疗本病68例,脾虚加苍术、白术，湿热加栀子，肝功能异常可加垂盆草、田基黄,总有效率97%。杨晋原[15]用自拟活血消脂益肝汤加减(醋柴胡、全当归、丹参、生山楂、何首乌、炒赤芍、郁金、泽泻、鸡内金)治疗本病，随证加减，共49例,总有效率93.9%。赵晓琴等[16]用排毒降脂胶囊(白术、大黄、泽泻、丹参、山楂、生何首乌)治疗NAFLD 69例,并设对照组43例用东宝肝泰治疗，1个疗程为3个月。疗程结束后对比发现，治疗组的总有效率为88.4%，并证明该药可帮助降低血脂、改善肝功能。冯蓉[17]拟活血降脂调肝汤治疗39例，对照组设为21例，以脂必妥片口服治疗，疗程结束后结果显示:治疗组显效9例，有效28例，无效2例，总有效率94.19%；对照组显效2例，有效13例，无效6例，总有效率71.14%，治疗组疗效高于对照组。

3 实验研究

3.1 单味药研究 经过现代药理研究证实[18]，有很多单味中药有较好的防治脂肪肝的作用，如柴胡、丹参、山楂、片姜黄、泽泻、黄芩、绞股蓝、葛花、虎杖、何首乌、大蒜、枸杞子等。谭德安等[19]通过建立NAFLD大鼠模型，研究了姜黄素对大鼠NAFLD产生的作用，结果发现姜黄素可能通过抑制JNK酶的活性，进而治疗大鼠NAFLD。王俊萍等[20]研究发现，丹参可以使肝脏线粒体内的还原型谷胱甘肽水平提高，同时可减少血清谷丙转氨酶，保护肝细胞。何首乌富含卵磷脂，可促进肝糖原生成，加强对肝脏的保护。宋士军等[21]发现何首乌可明显降低高脂大鼠血清三酰甘油(TG)和总胆固醇(TC)水平。林秋实等[22]通过实验发现山楂及其所含物质山楂黄酮可以降低肝脏和血清中的丙二醛(MDA)含量，增强红细胞、肝脏超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)的活性，通过提高抗氧化能力，抑制脂质过氧化物,预防脂质代谢紊乱。江庆澜等[23]通过运用RTqPCR方法,研究了虎杖提取液对NAFLD大鼠肿瘤坏死因子α基因表达的干预效果。通过实验表明虎杖在调节糖脂代谢和抑制肝细胞脂肪变性有效，虎杖提取液可降低实验NAFLD大鼠脂肪组织的TNFα mRNA水平,也可以降低大鼠肝组织三酰甘油、总胆固醇和葡萄糖的含量。

3.2 复方药研究 李红山等[24]通过实验观察祛瘀化湿方对脂联素—游离脂肪酸代谢路径的影响。实验经制备大鼠脂肪肝模型，随机分组并给予不同剂量祛湿化瘀方灌胃用药2周后，观察实验前后及实验各组的生化指标改变情况，结果显示:祛湿化瘀方可通过提高血清脂联素水平，改善低脂联素血症，影响ADP-FFA代谢路径治疗大鼠脂肪肝。杨钦河等[25]通过实验研究了降脂宁肝胶囊对大鼠脂肪肝的治疗作用。实验将普通级SD大鼠随机分为降脂宁肝胶囊高、中、低剂量组、东宝肝泰组、自然恢复组、模型组和正常组等7组，灌胃给药4周后，通过对比相关数据，得出结论:降脂宁肝胶囊可防治大鼠脂肪肝，其机制可能与降低血脂及抗脂质过氧化有关。马赞颂等[26]通过将SD大鼠NAFLD模型随机分组为辛伐他汀组、东宝肝泰组、中药低剂量组、中药中剂量组、中药高剂量组和模型对照组。研究降脂颗粒对NAFLD大鼠模型肝脏脂质的影响，结果发现降脂颗粒能明显降低NAFLD大鼠模型肝脂(TG、TC)，并具有保肝护肝的作用。陈高峰等[27]通过实验观察丹泽降脂方对模型大鼠NAFLD的干预作用。模型组和防治组大鼠给予高胆固醇、高脂肪饮食饲养8周造NAFLD模型，防治组在饲喂高胆固醇、高脂肪饮食同时给予丹泽降脂方治疗。疗程8周结束后，处死大鼠，检测标本ALT、AST、TBil、ALP、GGT，肝组织TG和血清TC含量，对肝脏组织进行HE染色、油红O染色，通过染色帮助观察病理改变。结果发现:丹泽降脂方可以降低模型大鼠的肝内脂肪沉积，改善肝细胞脂肪性病变，并可减轻模型大鼠的体质量和肝湿重。结论：丹泽降脂方能够有效防治NAFLD。郭留芹等[28]研究柴胡、丹参复方治疗大鼠NAFLD，结论：柴胡、丹参复方可降低非酒精性脂肪肝大鼠肝脏内三酰甘油储存、减轻脂质过氧化反应、抑制炎症介质的释放，从而改善肝细胞脂肪变性及炎症程度。

4 结语

目前，中医药在防治脂肪肝方面的疗效已经在很多临床治疗中得到体现，但是在临床和实验研究方面仍然有很多问题需要解决：1)缺乏对病因病机及证候的深入系统研究。2)缺乏严谨的诊断标准及临床疗效评定标准，不利于推广应用。3)治疗方剂复杂混乱不利于推广使用，尚需进一步完善和规范化。4)当今许多研究尚停留在药物对肝脏的一些基本生化指标上，对于具体的机制和药理环节还处于相对初步的阶段，若是能将更多的实验进行到分子生物学的水平，对于中药在脂肪肝治疗上会有更进一步的说明作用。5)许多药物实验选择以动物实验为主，将中药给予大鼠等动物，大鼠等动物的肝脏功能与人类的是否完全等同，还需进一步实验证实，而目前越来越多的中药被发现有损伤肝功能的作用，在临床和进行药理实验时也应加强观察中药的副作用和安全性。6)本病文献报道病例样本小、远期疗效观察少，尤其缺乏大样本长期追踪观察，故应在严格随机双盲对照下进行前瞻性临床研究，使其具有可重复性。如果能通过建立符合中医证型的NAFLD的动物模型，进行中药专方专药治疗的同时，尝试将实验进行到分子生物学的水平，结合肝脏功能的生化指标和一些影响检查，阐明NAFLD的解剖和病理特点、论证中医中药的疗效机制,将能在中医药防治NAFLD方面有一些新的突破和进展。

[1]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中国肝脏病杂志(电子版),2010,2(4):43-48.

[2]Fan JG,Farrell GC.Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China[J].J Hepatol,2009,50(1):204-210.

[3]吴茂林.脂肪肝中医病机及论治思路浅探[J].河北中医,2007,29(6):515-516.

[4]潘丰满,杨钦河,沈英森.脂肪肝中医病因病机特点探讨[J].陕西中医,2004,25(9):823-825.

[5]吴茂林.脂肪肝中医病机及论治思路浅探[J].河北中医,2007,29(6):515-516.

[6]郭子光.现代中医治疗学[M].2版.成都:四川科学技术出版社,2002:203-204.

[7]韩加强,孟庆敏.脂肪肝的辨证论治[J].亚太传统医药,2007,18(2):62.

[8]周琪,刘鉴,李军.李军教授从痰瘀论治脂肪肝临床经验探析[J].实用中医内科杂志,2008,22(1):15.

[9]韩树颖.疏肝化瘀为主治疗脂肪肝[J].山西中医,2008,24(10):61.

[10]杨晋原.脂肪肝中医辨治五法[J].山西中医学院学报,2006,7(1):44-45.

[11]韦全华,张迅.消瘀降脂治疗脂肪肝205例临床观察[J].上海中医药杂志,2004,38(3):12-13.

[12]杨智海,雷陵,黄学军.神农肝脂宁丸治疗非酒精性脂肪肝临床分析[J].实用中医药杂志,2009,25(1):1-2.

[13]方杰,王文文.参芩白术散加味治疗脂肪肝疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2006,15(24):3368.

[14]祝峻峰,李卫山.消脂汤治疗脂肪肝68例[J].中西医结合肝病杂志,2001,11(2):109.

[15]杨晋原.活血消脂益肝汤治疗脂肪肝[J].山西中医,2008,24(2):57.

[16]赵晓琴,张霖.排毒降脂胶囊治疗非酒精性脂肪肝临床观察[J].时珍国医国药,2007,18(2):474-475.

[17]冯蓉.活血降脂调肝汤治疗脂肪肝39例临床观察[J].四川中医,2006,24(12):61-62.

[18]范建高,曾民涛.脂肪肝[M].上海:上海医科大学出版社,2000:249-253.

[19]谭德安,府伟灵,周智广.姜黄素治疗大鼠非酒精性脂肪肝病的实验研究[J].重庆医学,2007,36(16):1626.

[20]王俊萍,叶红军,杜意平,等.丹参抗酒精性肝损伤作用的实验研究[J].湖北中医学院学报,2004,6(3):19-20.

[21]宋士军,李芳芳,尹智玮,等.何首乌对实验性高脂血症作用的研究[J].河北中医药学报,2003,18(4):27-28.

[22]林秋实,陈吉棣.山楂及山楂黄酮预防大鼠脂质代谢紊乱的分子机制研究[J].营养学报,2000,22(2):131-136.

[23]江庆澜,李瑜元,潘锦瑶,等.虎杖提取液对非酒精性脂肪肝大鼠肿瘤坏死因子α基因表达的影响[J].中药材,2005,28(10):917.

[24]李红山,冯琴,许丽莉.祛湿化瘀方对脂肪肝大鼠脂联素—游离脂肪酸代谢路径的影响[J].中西医结合学报,2009,7(6):546-551.

[25]杨钦河,杨环文,谢芳,等.降脂宁肝胶囊治疗大鼠脂肪肝的实验研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(9):1420-1422.

[26]马赞颂,柳涛,郑培永,等.降脂颗粒对非酒精性脂肪肝大鼠肝脏脂质的影响[J].中华中医药学刊,2007,25(5):942-944.

[27]陈高峰,成扬,周扬,等.丹泽降脂方防治大鼠非酒精性脂肪肝的实验研究[J].中西医结合肝病杂志,2007,17(4):214-216,259.

[28]郭留芹,姜春萌,王朝晖.柴胡、丹参复方对非酒精性脂肪肝大鼠的干预[J].中国临床康复,2006,10(15):114-117,193.