中医温补法辅助治疗充血性心力衰竭研究

曾黎华，指导：王肖龙

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

充血性心力衰竭(以下简称“心衰”)是指由于慢性心肌病变或长期心室压力、容量负荷过重而导致心排血量下降所出现的临床综合征，是各种心脏疾病的终末阶段，其致残率和病死率较高。本病已成为严重威胁人类健康的最重要的疾病之一。目前西医对于心衰的治疗从改善血流动力学向以抑制神经内分泌的过度激活为主转变，临床研究亦证实此种治疗方案能显著降低病死率和致残率。但是，西药的各种毒副作用局限了它的临床应用范围，心衰的死亡率仍高于其他心脏疾患。中药的毒副作用较低，用于临床研究更安全可靠，可以填补这方面的空白。既往的研究显示中医温补法在心衰的治疗上有独到的一面。

1 病因病机

中医古籍中没有“心衰”的病名记载，但是根据其临床表现可归属于中医“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”“胸痹”的范畴。近年来，中医对心衰的病机认识已渐趋于一致，认为本病的发生与脏腑功能失司，外感邪气，情志失调及劳累过度等有关。其病机总属本虚标实。气(阳)虚为本，血瘀水饮为标。众多医家在此基础上又从不同角度对心衰的病机进行了论述。如李瑞等[1]根据多年临床经验，指出心肾阳虚为心衰发生的基础,且伴随疾病的整个过程。邓铁涛[2]教授则认为心衰病机与五脏皆相关,但尤以心阳脾阳最为密切。陈可冀[3]参照传统中医思辨特点,执简驭繁总结心衰的最根本中医病机仍是内虚，早期心气阳亏虚，中期脾阳受损,晚期责之肾阳虚衰。黄平东[4]从病名、证候、病机、辨治等方面较系统地回顾中医古籍中与心衰相关的论述，着重指出心力衰竭的中医病机为：心气虚—血瘀—水停—(心)阳虚(心气虚加重)，并指出气虚即阳虚的说法。由此可见气、阳虚作为其病机的关键，在理论上是合理的。

2 辨证论治

辨证论治是中医的精髓。心衰的辨证分型标准尚不统一，目前大多数临床研究采用《中药新药临床研究指导原则》进行分型。近年来，学界试图用现代医学的指标来使心衰的中医辨证分型客观化,徐慧聪等[5]指出中医证型与心衰病情轻重的关系与指标并无特异相关性，具体辨证当以临床为主，不可拘泥于此。大多数医家根据各自临床经验来分型治疗。李七一[6]主张西医辨病和中医辨证相结合,根据心衰所处不同阶段的病机重点，有针对性地分阶段论治，重视患者的近期疗效与远期预后相统一的施治原则；同时他强调心肾同治应贯穿治疗始末,而且重点治肾。郭维琴[7]认为分型论治不易发挥中医辨证论治的灵活性，其主张治疗心衰应牢牢抓住益气活血、温阳利水这个重要的治疗原则。张雪等[8]对2002-2007年的中医或中西医治疗心衰的文献进行检索，根据其文献的研究内容，从证型出现频率，病例数两个方面进行归类整理统计,结果发现出现频率最高的前4个证型依次是气阴两虚，阳虚水停，气虚血瘀，心肾阳虚；治疗心力衰竭时黄芪、丹参、附子、葶苈子、人参、茯苓、红花、桂枝、白术、川芎等具有益气温阳活血作用的药物较常用。张培影教授[9]认为心衰发病原因主要责之心之阳(气)不足，血瘀、水停为标,治疗上以补为主，但必须权衡标本之轻重程度，有所侧重和加减。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。《类经附翼》云“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物矣，阳来则生，阳去则死。”《医学入门》指出：“血行则气行，气行则血行，气止则血止，气温则滑，气寒则凝。”近年来，以中医药救治急症重症的扶阳学派特别重视阳气，崇尚扶阳，认为阳气特别是元阳，乃人身立命之本，是人身疾病善恶转化的关键。路永平等[10]亦从扶阳的角度对心衰进行了专门的论述。

3 温补法治疗心衰的现代研究

3.1 临床对照试验 赵振霞等[11]观察温阳强心方联合西药治疗慢性心衰，治疗组在改善患者临床症状、生活质量，提高心功能方面疗效显著。郝燕梅等[12]将80例心肾阳虚型心衰患者随机分为治疗组和对照组各40例，2组均给予常规西医治疗,治疗组加用苓桂术甘汤,治疗2周后观察患者的症状、体征、彩色超声心动图。结果治疗组在减轻心脏负荷、增加心肌收缩力、使心排血量增加的作用明显优于对照组。汪艳丽等[13]观察加用通阳活血方对慢性心衰患者的BNP及心功能的影响,治疗组比对照组能更显著降低心衰患者BNP水平，改善心衰患者的心脏舒张功能,并且在提高心衰患者的EF值来改善其心脏收缩功能方面更有优势。汤琪等[14]加用温阳方治疗心阳虚证心衰患者，结果提示治疗组6 min步行试验明显优于对照组(P<0.01);2组治疗后心功能计分及住院次数方面均有改善，且治疗组优于对照组。周慧君等[15]将符合条件的心肾阳虚型心衰患者随机分为对照组和治疗组，2组均给予强心、利尿、扩血管常规西医治疗，治疗组加服温阳益气汤。结果治疗组总有效率92.54%，对照组79.69%,治疗组优于对照组(P<0.05)，实验室检查显示治疗组能明显改善患者的心功能，温阳益气汤治疗心衰有较好的疗效。韩敏等[16]发现加用益心舒胶囊治疗心衰,在提高LVEF、6 min步行距离方面有效率明显高于单用西医治疗组。张伟珍等[17]观察参蛤散联合西医常规疗法治疗心肾阳虚型心衰患者，结果显示治疗组、对照组的心功能疗效总有效率分别为86.67%、46.67%，组间疗效差异有统计学意义(P<0.01)。万贤明[18]在西医常规治疗基础上加服益气活血胶囊，2组中医证候疗效比较，治疗组总有效率92.68%，对照组77.50%，治疗组优于对照组(P<0.5)；且治疗组不良反应率及住院期间复发率明显低于对照组。

3.2 实验研究 祝光礼等[19]探讨参附强心合剂对心衰大鼠的影响。结果提示参附强心合剂具有改善血流动力学指标及保护心脏的作用，与西医对照组对比无明显差异。潘文灏等[20]发现强心通脉颗粒可以改善慢性心衰大鼠的心肌形态结构，抑制心肌肥厚，减少心脏重塑和心肌重构，逆转和预防慢性心衰。众多研究表明神经内分泌和细胞因子的过度激活作为心衰的病理基础，是它形成过程中的一个重要环节。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂通过抑制神经内分泌的过度激活及降低心肌氧耗，改善心脏功能，抑制或者逆转心室重构，缓解心衰的进一步恶化，目前已经成为治疗心衰的基石，但是这类药物的毒副作用局限了它们的使用空间,心衰的死亡率仍高于其他心脏疾患。2004年Van等[21]提出心肌代谢重构的概念，即由心肌细胞糖类和脂肪等物质代谢紊乱引起的心脏能量代谢途经改变，致使心肌能量产生障碍，导致结构和功能异常的现象，心肌能量代谢已成为当前的研究热点。王艳飞等[22]观察益气温阳活血化瘀药心复康口服液对心衰大鼠的心肌能量代谢的影响，发现治疗组能明显改善慢性压力超负荷大鼠的心肌能量代谢和心脏功能，并对线粒体起到保护作用。目前国内外众多实验研究提示某些中药的适当运用可提高线粒体酶的活性，扩张冠状动脉，提高心肌有氧供能的能力，增强身体的运动能力，保护机体免受伤害。

4 小结

无论从心衰的病机、辨证论治，还是名家临床经验及现代研究方面，温补法辅助治疗心衰的地位还是举足轻重的，但是临床遣药仍需重视疾病的标本缓急进行加减。中药毒副作用小，治疗心衰尤其是在控制症状、改善心功能、降低病死率等方面疗效显著；且其毒副作用小、作用持久，用于临床和实验研究的发展空间很大。但是目前中医药治疗本病的机制研究仍多集中于神经内分泌以及血流动力学方面，对心肌超微结构、心肌细胞凋亡等分子水平的研究明显不足。今后还需加强中医药治疗心衰的理论研究，充分发挥中医的优势以推动中医药现代化的进程。

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