腰大池置管持续引流治疗蛛网膜下腔出血的临床护理体会

雷晓霞 陈劲团

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)又称为原发性SAH，是由多种病因导致的脑及脊髓表面或者脑底部血管破裂的急性出血性脑血管病变，血管破裂后血液直接流入蛛网膜下腔。该病起病急，病情危重且进展快，具有较高的伤残率和死亡率[1]。SAH患者由于出血进入基底池或者脑室系统，阻塞了患者脑脊液的循环通路。临床上可造成约20%～25%的患者出现脑积水症状及意识障碍，部分病情严重的患者可出现死亡。同时血性脑脊液可对患者的脑膜产生强烈的刺激，诱发无菌性炎症反应，造成蛛网膜与软脑膜之间发生粘连，并可阻塞蛛网膜的绒毛，引起脑脊液吸收与分泌的障碍[2-3]。腰大池置管持续引流(Lumbar catheters continuous drainage)是治疗SAH的一种新的治疗措施，它具有引流速度与引流量可控、创伤小及患者恢复快等优点而被神经外科医师广泛采用[4]。我科对腰大池置管持续引流治疗蛛网膜下腔出血的护理体会进行总结，旨在提高临床护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月～2011年10月在我科住院治疗的45例SAH患者为研究对象，以上入选患者就诊时均经头颅CT检查确诊为SAH，其中，男性29例，女性16例，年龄25～63岁，平均年龄（48.5±7.7）岁，自发性SAH患者26例，经全脑血管造影检查诊断提示13例患者为脑血管畸形，9例患者为动脉瘤，4例患者为环中脑出血；外伤性SAH患者19例，其中，砸伤7例，车祸伤7例，坠落伤5例。以上入选患者就诊时格拉斯哥评分(GCS)3～5分3例，6～8分14例，9～12分25例，13～15分3例，有31例患者Kernig征(+)，伴有颈抵抗，25例患者既往有高血压病史。

1.2 穿刺前护理 穿刺前1d，主动与患者或其家属进行交流，告知穿刺引流的目的及作用，以及穿刺的操作步骤及可能出现的并发症，使其对之有所了解，消除恐惧与紧张，令其更好地配合穿刺。穿刺前30min，给予患者静脉快速输注250ml 20%甘露醇，通过降低颅内压，避免穿刺诱发脑疝的形成。对于躁动不安的患者，可以适当给予镇静剂。

1.3 穿刺后护理 (1)引流管的护理:将引流管向头部方向延长固定后，从患者肩侧伸长固定于床旁，可利于患者翻身的同时减少引流管感染与打折的机会；加强病房巡视，每间隔20min检查引流管有无挤压或打折，并根据患者的体位及时调整引流管；定时观察引流管有无堵塞，发生堵塞时在无菌条件下用3ml生理盐水冲洗，并教会患者如何观察引流管，如出现异常，可及时与护理人员联系；(2)脑脊液定时观察:定时观察引流出的脑脊液的性状及引流量的变化，更换引流袋时留取少量脑脊液做相关检查，当引流的脑脊液性状及引流量发生改变时，及时通知经诊医师处理；(3)脑脊液引流量的控制:严格控制每日脑脊液的引流量，控制滴速3～4滴/min，引流袋置于低于引流口15cm处，避免因每日引流脑脊液过量而导致的颅内出血或枕骨大孔疝；引流时保持滴速均匀，避免引流速度骤变引起颅内压的波动而造成的脑疝的发生；(4)加强患者的营养支持:对于能够自行进食的患者对其进行饮食教育，指导其进食高蛋白、高热量食物，对于不能进食的患者，给予鼻饲高蛋白、高热量食物，满足其能量需要；(5)感染的预防:保持患者穿刺部位干燥，每日更换敷料并观察有无红肿及渗液，若有异常，及时更换穿刺部位；定时做脑脊液蛋白含量检查、细菌培养，尽量避免置管引流时间超过10d，以防诱发感染；保持病房内空气流通，定期进行病房消毒，控制探视人员数量。

2 结果及分析

以上患者经腰大池置管持续引流治疗后，患者头痛减轻、颈项强直症状消失、意识障碍症状有效改善，每日脑脊液引流量130～310ml，平均每日引流量（247.3±82.5）ml，引流管置管时间4～12d，平均置管时间（7.8±2.6）d。所引流的脑脊液颜色由红色逐渐变为清亮，术后患者均无颅内感染及其他并发症发生，4例(8.9%)患者拔管后穿刺点处有少量渗液，经缝合后症状均消失且愈合满意。

3 护理总结

3.1 引流管护理的重要性 因引流管管径较细，患者引流的小凝血块或少量破碎组织易造成堵塞，特别是因患者位置的变化造成引流管走向的改变时，引流管易出现打折而影响正常引流。以上患者在引流治疗中有16例(35.6%)患者出现不同程度的引流管堵塞，其中4例(8.9%)患者因引流管内出现小凝血块或少量破碎组织发生堵塞，12例(26.7%)患者因引流管打折而出现堵塞，16例引流管堵塞患者中有5例(11.1%)出现明显头痛或其他临床症状。因此，加强引流管的护理，对保证置管持续引流治疗的临床疗效具有重要的意义。

3.2 定时观察脑脊液的重要性 定时观察引流出的脑脊液的性状及引流量的变化，可以及时发现有无颅内变化，如引流出的脑脊液由清变浊时，提示有颅内感染的可能，如出现红色引流液时，提示颅内出血的可能；同时更换引流袋时留取少量脑脊液做相关检查，如细菌培养、细胞计数、蛋白检测等，可早期发现颅内感染并及时处理。

3.3 脑脊液引流量控制的重要性 在正常情况下，成人每日产生的正常脑脊液约为500ml[5]，因此，过量的脑脊液引流，可诱发颅内出血、气颅，甚至枕骨大孔疝；并且过量的脑脊液引流可造成颅内压降低，导致患者脑脊液分泌增多，诱发脑积水的形成[6-7]。同时控制脑脊液的引流速度，保持引流时滴速均匀，可有效避免颅内压的波动而造成脑疝的发生。

3.4 加强患者营养支持的重要性 因为SAH患者强烈身体应激反应，每日对能量摄入要求较多，所以当患者状况允许时，应尽早采取肠外营养的方式，可提高免疫能力，减少感染的发生，促进患者的恢复。对于不能自行进食的重症患者，应鼻饲高蛋白、高热量食物，满足其能量需要。

3.5 预防感染的重要性 通过定期病房消毒，减少探视病人人数，加强置管局部的消毒，可减少患者的局部感染及颅内感染的发生。置管引流时间越长，患者发生颅内感染的风险性越大[8]，因此，应尽量避免置管引流时间超过10d。上述置管引流患者在治疗期间均无置管局部感染和颅内感染的发生。

因此，在SAH患者腰大池置管持续引流治疗时，应注意引流管的维护、定期观察脑脊液、控制脑脊液的引流量、加强患者营养支持和预防感染的发生，可减少置管引流的并发症。同时应注意加强常规护理，如严格卧床、头部抬高；对于重症患者或昏迷不醒患者，应每2h翻身，及时更换潮湿的衣服，防止褥疮的发生。

[1]王维治.神经病学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2001:148.

[2]Servadei M,Murray GD,Teasdale GM,et al.Traumatic subarachnoid hemorrhaged emographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head in juries[J].Neurosurgery,2002,50(2):261-267.

[3]田龙飞,黄克力.持续腰大池引流治疗85例外伤性蛛网膜下腔出血的临床分析[J].宁夏医学院学报,2008,30(6):751-752.

[4]安如俊,黄辉,段丽萍.持续腰大池引流脑脊液治疗34例蛛网膜下腔出血患者的术后护理[J].中华护理杂志,2006,41(9):789-790.

[5]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:23.

[6]顾征,徐爱民,孙永权,等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].脑与神经疾病杂志,2004,12(1):61-63.

[7]袁丰.腰大池置管持续外引流联合法舒地尔对蛛网膜下腔出血的疗效分析[J].中国医药科学,2012,2（1）:185-186.

[8]刘宏雨.侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用及护理[J].中华护理杂志,2005,40(7):516-517.