经皮缝扎结合高位结扎抽剥治疗PVV的效果观察

陈文晓 伍宏章 袁超杰 黄俊明 何仕青

原发性下肢静脉曲张(Primary varicose veins，PVV)是常见的静脉疾病，传统的方法是大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术，但在处理膝下的静脉段往往难以操作，勉强行抽剥术无法完全切除该区域的静脉，造成复发；同时手术创面大，出血多，术后恢复周期长，且遗留疤痕严重，影响患肢外观，部分患者难以接受[1]。近来新发展的腔内消融术、腔内激光切除术、导管电凝术等技术临床效果确切，但对设备及技术要求较高，基层医院难以短时间内推广。而经皮缝扎结合高位结扎抽剥术具备易于应用、手术治疗效果好等优点，被广大外科医生所认可。作者比较了经皮缝扎结合高位结扎抽剥术与传统方法治疗PVV的临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择189例PVV患者，其中男79例，女110例，156例局限于大隐静脉分布区，33例累及小隐静脉，19例双下肢受累。21例伴小腿溃疡，68例伴患肢肿胀。全部病例术前常规彩超和（或）下肢深静脉顺行或逆行造影，凡有深静脉瓣膜功能不全者不包括在该组病例之内。以上入选病例随机分为A、B两组。

1.2 手术方法 术前在站立位用画笔标记小腿曲张静脉。术中采用连续硬外麻或者全麻，于腹股沟皮肤作横切口，逐层切开各层到卵圆窝切开深筋膜，暴露大隐静脉汇入股静脉处，结扎切断大隐静脉及其5个分支，将大隐静脉主干抽剥直至膝下。其后，A组90例在小腿处另作皮肤切口，分段抽剥或切除曲张静脉。B组99例则不作切口，对小腿部剩下的曲张静脉直接进行经皮肤缝扎曲折静脉及功能不全的交通支，具体操作方法：于病变静脉一端向另一端以血管线从静脉的一侧经后壁缝扎到对侧后经前壁往回经皮下缝扎，围绕静脉收紧缝线，封闭血管。在术后绷带加压包扎，抬高患肢，术后1～2d鼓励患者下床活动和预防性抗凝治疗，防止深静脉血栓形成。术后2周拆线。

2 结果

A组平均切口长度（8.6±2.2）cm，B组平均切口长度（5.0±1.1）cm，两组切口长度比较，t=2.186，P＜0.05，差异具有统计学意义；术后1周发生下肢水肿患者，A组13例(14.4%)，B组5例(5.1%)，两组患者术后出现并发症例数比较，χ2=4.828，P＜0.05，差异具有统计学意义；术后10个月后随访，A组复发10例(11.1%)，B组复发3例(3.0%)，两组患者术后复发病例比较，χ2=4.806，P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

大隐静脉曲张发生的原因有:⑴静脉壁的薄弱；⑵长时间的站立；⑶先天性的静脉瓣功能不良。临床相关文献报道PVV患者中约有5%～30%的患者因血管壁薄弱引起。长时间的站立在PVV患者发病中常常起到很重要的作用。长时间的站立导致下肢静水压增高,扩张静脉,下肢静脉长时间扩张破坏静脉壁组织正常的结果，导致弹性消失形成无法复原的曲张，临床症状可从无症状到迁延不愈的下肢溃疡，严重影响患者的生活质量。这个过程是从远心向近心方向发展。大隐静脉膝部以上分支较少，管径较大，形成粗直的主干，膝部以下属支较多，且与小隐静脉、深静脉形成较多的交通支，往往形成静脉网，管径较细。传统术式为大隐或小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱术，静脉剥离器下端均只能达到膝部，要消除小腿曲折静脉，需要在小腿作多个切口，分段切除。因此创伤较大，术后恢复周期长，且遗留疤痕严重，影响美观[2-3]。近年来利用缝扎技术封闭膝下大隐静脉各个分支后血流停止，血栓形成，引起无菌性炎症；静脉壁粘连机化吸收，达到清除病变静脉。王深明等应用经皮浅静脉连续环形缝扎术治疗下肢（小腿）静脉曲张，效果良好[4]。吴兴桂等甚至应用大隐静脉全程经皮缝扎术治疗下肢静脉曲张，达到了绝对微创，术后证明并发症少，安全性好，患肢外型美观[5]。同时，通过经皮缝扎小腿曲张静脉时，在没有交通支静脉的情况下，经皮缝扎后的每相邻两针间浅静脉均应塌陷。如未塌陷，说明其间有交通支，可作一针缛式缝合，以缝扎交通支静脉。因此，此法处理曲张的浅静脉的同时去除了大隐静脉主干与交通静脉之间的血液返流，即静脉曲张产生的一大原因[6-7]。但手术操作过程中应注意皮肤缝扎针孔间距离，尽量做到原位进出针，于皮下围绕静脉管道，减少受压损害皮肤导致瘢痕的形成。缝线于皮肤间垫置小纱球有利于减轻对皮肤的影响和方便拆线；缝扎时间要达两周，静脉壁有足够时间形成炎性粘连闭合机化吸收。

作者通过临床观察证实，经皮缝扎结合高位结扎抽剥术与传统术式相比，两者在术后手术切口长度、术后并发症及术后复发率比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，B组优于A组。因此，经皮缝扎结合高位结扎抽剥术具有创伤小，术后恢复快的特点，特别适合基层医院广泛开展施行。

[1]Bush RL,Ramone-Maxwell C.Endovenous and surgical extirpation of lower-extremity varicose veins[J].Semin Vasc Surg,2008,21(1):50-53.

[2]Beale RJ,Gough MJ.Treatment options for primary varicose veins--a review[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,30(1):83-95.

[3]张培华,黄新天.下肢静脉外科的进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):257-258.

[4]王深明,陈国锐.经皮浅静脉连续环形缝扎术治疗下肢静脉曲张（附185例报告）[J].中国实用外科杂志,1998,18(5):292-293.

[5]吴兴桂,王广伟,李颖,等.大隐静脉全程经皮缝扎术治疗大隐静脉曲张[J].中国现代普通外科进展,2004,7(2):121.

[6]谢宣刚,张俊.高位结扎抽剥加点状缝扎法治疗下肢静脉曲张38例[J].现代医药卫生,2004,20(19):2015-2016.

[7]赵炳端,甘平.点状钩剥术治疗下肢浅静脉曲张[J].当代医学,2011,17(12):78-79.