输尿管结石梗阻并顽固性肾绞痛行急诊输尿管镜技术治疗的临床意义

张卫星 杨守东 张焕彬 郑富强

输尿管结石伴顽固性肾绞痛是泌尿外科的常见急症，解痉、镇痛等治疗效果不佳。2007年9月～2011年12月，我院泌尿外科在急诊硬膜外麻醉下采用输尿管镜技术（输尿管镜取石术，输尿管镜气压弹道碎石取石术，输尿管镜支架管置入术）治疗输尿管结石伴顽固性肾绞痛患者710例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组710例患者，男581例，女129例，年龄18～76岁，平均年龄38.2岁。均以反复一侧腰腹部阵发性绞痛难忍就诊，其中423例为第一次发作，287例为疼痛反复发作1～14d。694例患者伴有不同程度尿频、尿急及恶心、呕吐，13例患者伴有发热。所有患者均有患侧肾区叩痛；均有镜下或肉眼血尿，尿常规红细胞（+～+++）；均在术前行B超、KUB、CT等检查了解上尿路情况及结石大小和位置，单侧输尿管结石703例，双侧输尿管结石7例(对侧为无症状结石，检查时发现)，均有不同程度的肾积水；单侧输尿管结石中右侧结石360例，左侧结石343例；上段82例，中段253例，下段375例；7例双侧均为输尿管中下段结石，结石大小为(0.6cm×0.4cm)～(1.2cm×1.5cm)。有11例患者早期有肾结石或输尿管结石开放性手术史，96例患者有体外冲击波碎石术史，所有患者均经解痉、止痛、抗炎等保守对症治疗效果不明显。

1.2 治疗方法 急诊在腰硬联合麻醉下行输尿管镜术。术前半小时开始应用抗生素预防感染。术中使用OLYMPAS F8／9.8硬性输尿管镜，瑞士EMS气压腔内弹道碎石机。截石位,直视下将输尿管镜经尿道置入膀胱，找到患侧输尿管口，袋装3000ml生理盐水悬挂后以输液管连接输尿管镜进水口，流量控制在5～10ml／s，先置入F4输尿管导管，留取患侧尿液送检验室做尿液分析，并沿导管在其引导下进镜，输尿管口狭窄者进镜困难者先予扩张。进镜成功后迅速调低灌注压力低压冲洗，并同时采用头高臀低位以免结石上移，发现结石后即停止进镜，拔出导管，亦可保留导管。如结石较大且固定嵌顿者可选用气压弹道碎石，连续脉冲击发将结石击碎至3mm以下，用取石钳取出或搁置；如结石较小易游走则以取石钳夹住结石直接取出。常规放置F5双J管及导尿管，对侧输尿管结石者同法处理。部分输尿管口狭窄畸形迂曲或结石位于上段，输尿管镜无法看到者，则予以输尿管镜支架管置入术留置双J管引流，暂时解除梗阻，改善肾功能，待以后进一步处理。术后积极予以抗感染、补液对症治疗，多饮水并服排石中药。术后第1d拔除导尿管，3d后复查KUB有无残余结石及导管位置，若结石排净或留有较小残余碎片（4×3mm以下）可出院，术后2～4周拔除双J管；如有较大残余结石或结石上移至肾内，则于术后1周后带管行体外冲击波碎石术1～2次，4周后拔除双J管。

2 结果

本组患者手术时间为5～65min，平均28min。通过行输尿管镜碎石取石术一次性成功679例；有结石移入肾脏者17例，均行输尿管支架管置入术留置双J管内引流解除梗阻改善肾功能，于术后1周病情好转平稳后带管行ESWL 1～2次，4周后复查KUB，结石消失排出；14例因输尿管狭窄或扭曲或结石位于上段，输尿管镜无法到达结石部位而行输尿管支架管置入术留置双J管内引流解除梗阻改善肾功能，于术后1周病情好转平稳后带管行ESWL 1～2次，4周后复查KUB，结石消失排出；1例外院早期曾行体外冲击波碎石失败者，结石较大位于中段并伴有息肉覆盖，行气压弹道碎石时出血多，视野模糊而致结石部位穿孔，取净结石后予以留置双J管引流4周，拔管后复查IVP，无梗阻。术中无输尿管离断、粘膜袜状撕脱等严重并发症发生。32例术前伴有体温升高者，解除梗阻后均于术后1～3d体温恢复正常。其中3例有术后腰部酸胀，1～2d后自行缓解或用药后缓解。256例术后有肉眼或镜下血尿，多在l～3d内自行消失。86例术后有尿频、尿急，2～3d后自然缓解痊愈，2例膀胱刺激症状严重者，药物治疗无效，于术后第3d拔出双J管后缓解消失；全部710例患者术后肾绞痛症状全部缓解消失，4周后复查KUB或B超，结石全部排出。

3 讨论

肾绞痛是泌尿外科的常见病.在顽固性肾绞痛的病因中尤以输尿管结石梗阻多见。文献报道，急性肾绞痛90%为输尿管结石引起；而急性输尿管梗阻超过24h，肾功能即会出现一定程度的不可逆损害[1]。为尽快解除梗阻挽救肾功能，可改用输尿管镜急诊处理[2]。肾绞痛的发生，是由于输尿管腔急性梗阻，造成肾盂及近端输尿管内压力增高，引起输尿管平滑肌痉挛而发生的阵发性剧烈绞痛。因此，及时去除病因、解除梗阻是缓解肾绞痛的根本。肾绞痛发作时患者就诊急、疼痛剧烈，临床上多以解痉、止痛、抗炎药物对症治疗为主，但有些患者因输尿管结石病因未除或输尿管梗阻痉挛明显，止痛效果不佳或有反复发作，肾功能进一步损害，此时则需要外科干预处置。体外冲击波碎石术和输尿管镜技术都是目前临床上治疗输尿管结石的常用微创治疗方法。体外冲击波碎石术可以有效缓解输尿管结石所致肾绞痛及排出结石，对输尿管上段结石疗效较佳。但体外冲击波碎石术只是起到碎石的效果，并不能保证结石的立即完全排出，并且碎石后在残石的排出过程中可能再次出现梗阻并发肾绞痛。随着腔内技术的发展和普及，特别是近十多年来，输尿管镜技术的临床应用日臻成熟，已成为治疗输尿管中下段结石的主要方法。它能及时采用扩张管腔、碎石、取石、支架管引流等手段，快速去除病因、解除梗阻、改善肾功能，对输尿管结石所致肾绞痛，可达到立竿见影的效果，并可同期处理双侧输尿管结石，同时也可以通过输尿管导管来获取患肾的尿液标本进行分析及细菌培养，为临床治疗提供依据。本组结果显示，输尿管结石特别是中下段结石伴顽固性肾绞痛患者在药物保守治疗不佳的情况下，更适合于行输尿管镜手术急诊处理。急诊输尿管镜取碎石治疗输尿管结石并肾绞痛应严格掌握适应证，选择急诊手术时应考虑如下因素：(1)结石处于活动期，周围息肉包裹不重，肾绞痛经保守治疗无效且反复发作绞痛者；(2)肾绞痛剧烈，患者强烈要求手术取石解除病痛者；(3)双侧输尿管结石导致急性梗阻无尿、发热、肾区叩痛明显者；(4)输尿管结石疼痛并同侧肾脏显著积水、肾功能损害者。输尿管中下段结石并发肾绞痛发病率较高，急诊输尿管镜下碎石或取石可作为优先治疗手段之一，且成功率较高[3]，上段成功率较低。本组无法碎石取石而行留置双J管内引流病例均为上段结石，但急诊输尿管镜技术主要以解决结石引起的梗阻、缓解肾绞痛，改善肾功为主要目的，如结石不能完全一次取出，亦可在病情稳定后再后期处理。术前应常规检验、尿培养、超声及KUB检查，必要时加行CT扫描；而IVU检查，则由于在肾绞痛发作时急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良或时间紧迫，急诊手术前可不作为必检项目。如果B超、KUB、CT检查均未提示结石或仅有间接征象时，则应慎重，必要时暂缓手术进一步检查。 对患者手术耐受性进行认真评估，尤其是高龄合并有严重心肺脑疾病等情况时不宜急诊手术，可继续对症治疗，进一步观察。对输尿管上段结石及有尿路手术史者，应告知病人及家属急诊输尿管镜手术有无法碎石取石而只行双J管置入术内引流的可能，目的是解除梗阻、缓解症状、改善肾功，结石可后续处理，以减少不必要的医疗纠纷。我们的体会是：（1）输尿管进镜过程中必须看清输尿管腔及导管，冲洗压力不能太大，进入输尿管后立即减少或停止液体灌注，避免将结石冲向近端上移增加操作难度；（2）发现结石后若结石较小，与周围无明显粘连，可直接用取石钳将结石钳出；若结石较大，则引入气压弹道撞针将结石压向一侧输尿管壁适当固定后单发或连发击石；（3）尽量通过导管采集梗阻侧肾盂尿液标本，以留做尿液分析及细菌培养，为临床进一步治疗提供参考。（4）进镜过程中常会遇到输尿管狭窄或扭曲。可采用镜体直接扩张后进镜；遇到输尿管腔扭曲，导管应插过扭曲处输尿管，在其引导下进镜。若经过上述方法仍不能通过输尿管狭窄或扭曲段，应停止进镜改为行输尿管支架管置入术（留置双J管内引流术）亦可解除梗阻，缓解肾绞痛，待二期行手术或体外冲击波碎石术进一步处理结石，如果盲目进镜会造成输尿管的损伤。（5）碎石时在保证视野清晰的情况下尽量停用液体灌注，以减少将结石冲向近端的几率。因残石3mm以下可自行排出，尽可能将结石粉碎至3mm以下，以减少输尿管镜反复进出取石造成的输尿管损伤；（6）术后常规留置双“J”管，双“J”管不仅可引流、支撑.而且小结石可沿双“J”管下滑，有利于结石排出，减少输尿管狭窄[4],有助于防止继发性粘膜水肿、出血而改善肾功能。但留置双J管位置要适当，否则术后易出现膀胱刺激症状。若术后膀胱刺激症状明显，对症无缓解，病人不耐受，在确保输尿管通畅的前提下可提早拔除双J管。（7）结石治疗强调以碎石为主，要尽可能将其击碎，碎石直径5mm左右用取石钳取出，3 mm以下残石碎片可让其自行排出，尽量减少反复进镜次数；对较大结石强行取石，可能会导致输尿管损伤、器械损坏等。（8）结石较大、嵌顿时间久、有息肉包裹时碎石过程中易出血导致视野不清，特别是中段结石，由于有髂血管压迫管腔扭曲，若操作不慎极易导致穿孔，若小穿孔则留置支架管引流4周即可，本研究早期1例穿孔病例属于此类，大的穿孔则需开放手术处理。（9）对侧患有无症状输尿管结石时，应尽可能同期处理，在处理完痛侧输尿管结石后，探查对侧，同法或碎石取石，或插入双J管引流，解除梗阻，改善对侧肾功，防止双侧梗阻导致尿毒症发生。

综上所述，尽管输尿管镜技术也存在一定的风险和并发症，但只要严格掌握手术指征，熟练腔镜操作技术，急诊输尿管镜术仍是治疗输尿管结石伴顽固性肾绞痛的最迅速、微创、全面、安全、有效的理想方法。通过输尿管镜技术行碎石术、取石术及输尿管内支架置入术可以探查输尿管情况、解除结石梗阻、引流积液、留取肾盂尿液标本分析、改善肾功，缓解顽固性肾绞痛，同时可以了解尿道膀胱及对侧输尿管开口情况并能同期处理对侧无症状结石引起的梗阻。

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版杜,2001:274-278.

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[3]Pace KT，WeirMJ，TariqN，et a1.Low success rate of repeat shock，ware lithotripsy for ureteral stones after failed initial treatment[J].Urol，2000,164(3)：1905-1907.

[4]许云飞，郑军华，巢月根，等.急诊输尿管镜治疗输尿管结石并肾绞痛197例报告[J].第二军医大学学报，2007，27(10)：1157-l158.