经皮微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿58例体会

韦武腾

慢性硬膜下血肿是位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿[1]，一般在创伤3周以上才出现症状。它属于神经外科的一种常见病，且病程较长，约占颅内血肿的10%、硬膜下血肿的25%[2]。一般情况下，老年人比较容易患慢性硬模下血肿。我们对本院2008年5月～2012年5月收治的58例慢性硬膜下血肿患者实施经皮微创穿刺引流治疗，收到了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2008年5月～2012年5月收治的58例慢性硬膜下血肿患者，其中男48例，女10例；年龄最小者44岁，最大84岁；单侧血肿48例、双侧血肿10例；有明确外伤史39例，否认有头部外伤史5例，不确定是否有外伤史14例；头痛或头晕52例，无昏迷病例，肢体不同程度偏瘫患者42例，意识障碍6例。

1.2 影像学检查 58例患者全部经过头颅CT平扫或头颅MRI检查确诊。血肿位于单侧者48例，其中位于左侧21例、右侧27例，双侧10例；血肿位于额颞顶部46例，额颞部8例，额顶部4例。根据多田公式计算，血肿量80～250mL。中线偏移<1cm者8例，中线偏移>1cm者45例，中线偏移>2cm者5例。

1.3 手术方法 全部患者在手术室于局部麻醉下，按照颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南[3]（应用由北京万特福医疗器械有限公司提供的YL-1型穿刺针）进行手术操作。先根据头颅CT扫描结果行头皮定位，局部剃去3cm×3cm大小的头发，摆好头位，常规消毒、局部麻醉，将相应长度的穿刺针（2～3cm）尾部固定于电钻上，把握进针方向。根据CT定位深度（以针最前端至颅骨内板下0.5～1cm为宜）用电钻驱动钻针一体穿过头皮和颅骨后即进入血肿腔，在针体侧管上接引流管，揭开卡箍拔出盖钻，拔出针芯，针体后端拧紧盖帽，在密闭的情况下由侧引流管引流血液。引流血液达到总量的2/3即可结束手术。术中不作血肿腔冲洗，术后1、3、5d复查CT，了解血肿残余量和针位。如果引流不畅，在残留的血肿内注入尿激酶2×104U，夹闭引流管2h后开放引流，每日1次，有活动性出血者禁用尿激酶。

2 结果

本组患者术后引流量40～600mL，一般引流3～5d，3～10d复查头颅CT，50例血肿大部分消失，12例并发硬膜下少量积液，经治疗后好转。3例血肿引流差，后经开颅证实为血肿分隔及包膜形成，最终治愈。全部患者均一次穿刺成功，头痛、肢体功能障碍等临床症状迅速得到有效的改善。术后复查头颅CT，58例患者穿刺位置与引流效果均较好，无脑内血肿、感染以及继发性硬膜外血肿等并发症出现。仅有1例患者血肿复发，再次穿刺治疗后康复。

3 讨论

3.1 发病机制 慢性硬膜下血肿好发于老年人，其发病机制尚不明确，现认为血肿腔不断扩大与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制有关[2，4]。血肿包膜内层新生发育不完全的毛细血管，导致毛细血管的通透性增强，渗出血浆。另外认为，由于血肿包膜外层不断纤维化而增厚，使血肿腔不断扩大。

3.2 诊断 CT检查尤其是MRI检查是目前诊断慢性硬膜下血肿最简单、有效的方法。患者多数有轻微头部外伤史，伤后长时间内无症状或者仅仅出现头痛或者头晕的轻微症状，经常于创伤后数月内逐渐出现颅高压等症状。该病的病程较长，一般情况下，大致可以分为3个或4个阶段。第一阶段主要出现头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退等症状。第二阶段主要表现为注意力不集中或者出现轻度精神症状，同时伴有视物模糊、消化不良等症状。第三阶段常常出现精神失常、昏迷、偏瘫、失语、呕吐等严重表现。一般患者只有出现了第三或者第四阶段的症状时，才引起重视，个别患者直到昏迷时才匆匆来院就诊，失去治疗时机[5]。直接征象范围较广泛，腔内呈不规则条状或蜂窝状影，长径50～160mm，宽径5～30mm，也可呈略高或等密度，或分层或形成分隔的混杂密度。间接征象为白质呈锯齿状或齿轮状、中线向健侧偏移、脑室系统受压变形或扩张、脑-侧脑室指数变小、蛛网膜下隙闭塞，严重的患者可有脑疝形成的征象。

3.3 治疗 目前，钻孔冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿成为大多数学者的基本首选，预后基本良好，且无并发症的发生。但是，穿刺血肿引流清除术，可在局部麻醉下实施，操作方法简单、方便、快捷且损伤小，患者恢复快且并发症少。而根据病理机制血肿多为不凝固的陈旧性血液，故行穿刺血肿引流清除术可行且效果好。双侧慢性硬膜下血肿的微创穿刺引流治疗，为避免颅内压力不均，需穿刺引流同时进行，同时，为了避免由于一侧脑组织移位形成脑疝，甚至诱发侧血肿的增大[6]，应先做血肿量多的一侧。

笔者的体会是：（1）体位与针位：取仰卧位头偏健侧，根据CT影像，选择血肿最厚处为穿刺点。（2）针的深度：以针的最前端位于颅骨内板下0.5～1cm为宜，以免脑组织复位后受损伤。（3）引流过程中要缓慢减压，合理控制排液速度，避免引流过快而导致颅内细小血管撕裂出血以及对侧硬膜下血肿，并在术中冲洗调整穿刺针的方向。（4）术后如引流量如>100mL/d，应考虑存在脑脊液漏。为了避免脑脊液漏、皮下积液以及颅内感染等不良现象的发生，拔穿刺针后，应将微创针口全层紧密缝合。（5）排放引流液时，应夹闭引流管以免液体倒流及空气流入颅内。（6）采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针治疗慢性硬膜下血肿，所需设备简单，手术安全可靠，效果好且无明显的手术禁忌证，有利于伴有其他严重疾病老年患者的救治。其手术时间短、无需显露脑组织、创伤小，可最大限度地降低医源性脑损害[7-8]。其成本低、操作简单，适合在基层医院开展使用。但是，经皮微创穿刺血肿引流术治疗慢性硬膜下血肿应严格掌握适应证，对于血肿引流差，或者术前术中怀疑血肿有分隔及包膜形成者应改行开颅血肿清除术，并在术前谈话时讲明，以免引发医疗纠纷。

[1]郭华强，郭予全，吴至声，等.CT定位微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿23例[J].当代医学，2012，18（1）：143-144.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].湖北科学技术出版社，2005：442-444.

[3]胡长林，吕涌涛，李志超.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：3.

[4]程化坤，高宏伟，青松文，等.慢性硬膜下血肿形成机理的电镜观察[J].中华神经外科杂志，1999，15（2）:81.

[5]李广营，慢性硬膜下血肿的诊断和治疗探讨[J].中国实用医药，2010，5（19）：122-123.

[6]汲崇良，慢性硬膜下血肿手术治疗体会[J].中国社区医师·医学专业，2010，12（5）：54.

[7]李树春，赵振华.微创手术治疗高血压脑出血临床分析[J].中国现代神经疾病杂志，2005，5（3）:171.

[8]董伟，于如同，蔡可胜，等.高血压脑出血开颅手术与微创钻孔引流术疗效对比分析[J].中国现代神经疾病杂志，2007，7（6）:549-550.