肺血栓栓塞症的诊断进展

马家兰，黄晓霞，肖 卫

许菊秀，陈振平，李 芬(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院呼吸内科，湖北 荆州 434000)

肺血栓栓塞症的诊断进展

马家兰，黄晓霞，肖 卫

许菊秀，陈振平，李 芬(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院呼吸内科，湖北 荆州 434000)

肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism，PTE)危害严重且病死率高，临床表现缺乏特异性，致使临床误诊、漏诊较多。不少患者由于未能及时正确诊断和恰当治疗而致死亡。因此，提高PTE的诊断意识和水平有重要意义。对PTE诊断进展简要综述，为临床诊断提供参考。

肺血栓栓塞症；临床诊断；危险因素

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism；PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。通常所称的PE即指PTE。在我国PTE绝非少见病，近年来其发病有增加趋势，未经治疗的PTE病死率为25％～30％[1]，而得到及时诊断和治疗后病死率可降至2％～8％[2]。因此提高临床医生对PTE的早期诊断意识和水平是当务之急。

1 PTE危险因素

下肢深静脉、盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎血栓脱落是构成PTE最主要原因[3]。PTE危险因素包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素[4]。包括：①基础疾病如脑卒中、充血性心力衰竭、肾病综合症、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、中心静脉插管等；②创伤、骨折、外科手术；③各种原因的制动或长期卧床、长途旅行；④慢性静脉功能不全、血液粘滞性过高；⑤口服避孕药、妊娠、产后期；⑥高龄、肥胖、吸烟。上述因素可以单独存在，也可多种因素同时存在协同作用。

2 PTE临床表现

栓塞面积lt;20％的PTE，可无明显症状，或仅有发热、短暂气短等症状。栓塞面积gt;50％的大块或多发性PTE，临床症状比较典型：①突发性呼吸困难，占80％～90％；②胸背痛，吸气时加重，占40％～70％；③咯血占11％～30％，常为小量咯血，大咯血少见；④剧烈咳嗽占20％～37％；⑤晕厥约11％～20％，可为PTE的唯一首发症状。临床上出现所谓的“PTE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30％[5]。

PTE体征上有呼吸增快占92％，肺部罗音占58％，肺动脉瓣第二心音亢进占53％，心动过速占44％，下肢水肿占24％，紫绀占19％。在下肢的检查中，如患者一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有诊断意义。

3 实验室及影像学检查

3.1动脉血气分析

文献[6-7]报道 PTE的典型血气改变是低氧血症(80％～95％)，低碳酸血症占(93％)，部分患者结果可以正常，血气分析在正常范围者有近20％。

3.2血浆D-二聚体含量测定

血浆D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，PTE发作时血浆中D-二聚体含量常gt;500μg/L， D-二聚体对急性PTE敏感度92％～100％，特异度仅40％～43％[8]。研究表明，D-二聚体lt;500μg/L，强烈提示无急性PTE，因此其检验结果的阴性意义大于阳性结果[9]。

3.3心电图检查

70％以上的PTE患者表现为心电图异常[10]，但多表现为非特异性的心电图改变，多在发病后即刻出现并呈动态变化。Punukollu等[11]评估心电图对右心室功能不全的判断价值，认为V1～V3导联T波倒置对判断急性肺栓塞右心室功能不全是最敏感和最有诊断价值的心电图指标，但应与冠心病引起的T波倒置鉴别。部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征。心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义，心电图无异常仅说明肺栓塞的可能性小，但不除外肺栓塞。

3.4胸部X线检查

PTE早期的胸部X线检查无特殊表现，发病12～36h后可出现肺不张、肺部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影，右下肺动脉增宽或伴截断征及右心室扩大征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE。

3.5超声心动图检查

PTE的超声检查包括下肢深静脉超声和超声心动图(UCG)检查。UCG的探查有经胸和经食管两种方式，可发现直接征象和间接征象。直接征象为探及肺动脉干或左右肺动脉内的血栓，间接征象是肺动脉高压及右心室扩大或右心室肥厚、三尖瓣返流等。发现间接征象只提示高度怀疑PTE，尚不能作为PTE的确定诊断标准。UCG可监测及测量许多指标等特点，特别是肺动脉收缩压的测定及右心负荷过重指标的测定是其他检查方法不能替代的。

下肢深静脉超声检查可了解有无深静脉血栓形成(DVT)，这对PTE诊断有重要意义。

3.6放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q)

放射性核素肺通气/灌注扫描(V/Q)是诊断PTE重要方法，典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，敏感性为72.7％[12]。一般肺亚段以下的病变均可发现，特别适用于周围性PTE[13]。但任何引起肺血管狭窄的病变均可使肺内血流分布减少或缺失，肺灌注显像异常，因此单独用肺灌注显像诊断PTE特异性低[14]，需密切结合临床和其他检查综合判断。

3.7CT肺血管造影(CTPA)

螺旋CT肺动脉造影(CTPA)能快速有效的诊断PTE，它成为PTE诊断的另一个金标准。可显示PTE直接征象，如血栓的部位、大小、肺动脉充盈缺损、附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞等，其中轨道征是急性PTE的可靠诊断依据[15]。还可显示PTE引起的间接征象，如肺动脉增宽、肺不张、右心室增大、胸腔积液等。通过观察右室有无增大，螺旋CT检查还可预测PTE危险程度，决定是否行溶栓和(或)碎栓治疗[16]。其对PTE诊断敏感度为86％～100％，特异度为92％～100％[17]。螺旋CT肺动脉造影阳性结果 Wells评分诊断PTE的准确性达96％[18]。CTPA具有无创性和可重复性，作为一种经济适用方法在PTE诊断中地位越来越高，比肺动脉造影更易接受，现已成为肺栓塞的主要检查手段[19]。

3.8核磁共振成像(MRI)

MRI对中心叶和(或)段的PTE诊断价值较大，敏感性85％，特异性96％。MRI检查技术主要包括MR肺动脉造影(MRPA)和MR肺灌注成像(MRPP)，尤其是三维动态增强磁共振肺动脉血管造影(3D-DCEMRPA)诊断PTE的敏感性81.25％，特异性为98.65％[20]，是一种PTE有发展潜力的诊断方法。

3.9肺动脉造影(DSA)

肺动脉造影(DSA)是诊断PTE的金标准。可清晰地显示肺动脉腔内的充盈缺损、完全闭塞及缺支等。其敏感度约为98％，特异度为95％～98％。但因其为有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.11％和1.15％[21]。重症PTE患者几乎不可能做此项检查，因而其应用价值受限。

总之，提高诊断意识，对临床表现为气短、呼吸困难伴或不伴胸痛、咯血等可疑PTE患者进行临床可能性评估，选择必要的诊断性检查，从而最低限度减少漏诊、误诊。

[1]朱元钰，陈文彬. 呼吸病学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：920-945.

[2]王玉伟，刘艳文. 肺血栓栓塞症的诊断进展[J]. 医学综述，2008，14(3)：385-387.

[3]Heit J A，Mohr D N，Silverstein M D，et al. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism a population-based cohort study [J]. Arch Intern Med，2004，160(6)：761-768.

[4]张珺辉，苏县辉. 肺血栓栓塞症的危险因素分析与干预策略[J]. 中国全科医学，2005，8(3)：212-213.

[5]谷岩，侯澎，谷川. 肺栓塞的诊断和治疗进展[J]. 医学综述，2009，15(5)：714-717.

[6]Rodger M，Wells P S. Diagnosis of pulmonary embolism[J]. Thromb Res，2001，103：225-238.

[7]Stein P D，Samuel Z，Goldhaber. Aterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism[J]. Chest，2002，109：78-81.

[8]时启标，孙东立，赵敏. 肺栓塞急诊救治的研究新进展[J].中国急救医学，2002，22(5)：308-309.

[9]Michiels J J，Gadisseur A，Van Der Planken M，et al. Screening for deep vein thrombosis and pulmonary embolism in outpatients with suspected DVT or PE by the sequential use of clincial score： a sensitive quantitative D-dimer test and noninvasive diagnostic tools[J]. Semin Vasc Med，2005，5(4)：351-364.

[10]Richman P B， Loutfi H，Lester S J，et al. Electrocardiographic findings in emergency department patients with pulmonary embolism[J]. J Emer Med，2004，27(2)：121-126.

[11]Punukollu G，Gowda R M. Role of electrocardiography in identifying right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism[J]. Am J Cardiol，2005，96：450-452.

[12]王静，李国华，付秀华，等. 肺栓塞的诊断研究进展[J]. 内蒙古医学杂志，2009，41(1)：81-83.

[13]陆慰萱. 呼吸系疾病诊断与诊断评析[M]. 上海：上海科学技术出版社，2004：398-411.

[14]米宏志，王蒨，王金城，等. 肺灌注/通气显像在肺动脉栓塞诊断中的价值[J]. 心肺血管病杂志，2009，28(5)：326-327.

[15]李建华，宋丰贵.老年人肺动脉栓塞诊断的研究进展[J].中国老年学杂志，2009，29(9)：2400-2402.

[16]Schoepf U J， Kucher N， Kipfmueller F， et al. Right ventricular enlargement on chest computed tomography： a predictor of early death in acute pulmonary embolism[J]. Circulation，2004，110(20)：3276-3280.

[17]吴琦，周伟. 肺血栓栓塞症的诊断方法[J].中国临床医生，2004，32(4)：20-21.

[18]Paul D， Stein M D. For the PIOPED Ⅱ Investigators Multidetetor Computed Tomography For Acute Pulmonary Embolism[J].N Eng Med，2006，354：2317-2327.

[19]马大庆. 多排螺旋CT对于肺栓塞的诊断[J].中国介入影像与治疗学，2005，2(3)：161-165.

[20]于丽娟，张雪林，李任飞，等. 增强磁共振肺动脉造影诊断肺栓塞的实验研究[J]. 实用放射学杂志，2004，20(2)：102-105.

[21]孙兵，王辰. 肺血栓栓塞症的诊断策略[J]. 中华医学信息导报，2003，23(8)：21-22.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.02.033

R563.5

A

1673-1409(2012)02-R065-03

2011-11-26

湖北省教育厅重点项目(D20091202)

马家兰(1971-)，女，湖北荆州人，副主任医师，硕士，硕士生导师，主要从事肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺血栓栓塞症等相关领域的临床与研究工作；通讯作者：黄晓霞，E-mail：majialan@yahoo.com.cn。