心力衰竭的药物治疗新进展

贺立敏

心力衰竭的药物治疗新进展

贺立敏

作为各种心血管疾病的最后阶段，心力衰竭严重威胁着患者的生命，患者往往预后较差，心力衰竭患者如不进行有效的治疗，不仅患者生存质量下降，同时也给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。随着医疗技术的不断进步，新的药物不断面市，临床上针对心力衰竭的治疗手段与药物不断涌现，心力衰竭虽是慢性疾病，终身无法治愈，但通过合理的治疗，可以缓解症状、改善心肌功能，对提高患者的生活质量具有积极的作用。且随着研究的深入，对该病的认识也有了根本性的改变，治疗的目的不仅在于改善患者的生存质量，缓解症状，而是激活细胞因子，阻断神经内分泌和心肌重构之间的恶性循环，一些新的药物如β受体阻滞剂、醛固酮阻滞剂、内皮素受体阻滞剂、钙增敏剂、利尿剂等，笔者现结合国内外的最新指南，根据循证医学证据，对心力衰竭药物治疗的新进展作如下综述。

心力衰竭；药物治疗；新进展

进入21世纪后，随着我国居民日常生活行为方式的改变，以心血管为首的慢性病已成为严重威胁我国居民的主要疾病，是我国居民死亡的主要原因之一。心力衰竭是各种心血管疾病的最后阶段，是在静脉回流正常情况下，各种原发心血管病包括冠心病等使心脏损伤，从而引起心排血量减少而满足不了组织代谢需要的一种综合征。一直以来，医学界对心力衰竭的研究从未停止，且随着研究的深入，对该病的认识也有了根本性的改变，治疗的目的不仅在于改善患者的生存质量，缓解症状，还在于激活细胞因子，阻断神经内分泌和心肌重构之间的恶性循环，从而开创心力衰竭生物学治疗的新纪元。笔者现对最新药物治疗新进展进行综述。

1 β受体阻滞剂

β受体阻滞剂一直以来由于会降低心肌收缩力而被长期禁用于心力衰竭治疗，随着对交感神经作用有了进一步认识[1]，对长期抑制交感神经刺激的重要性有了深入的了解，β受体阻滞剂才开始逐渐运用于临床。β受体阻滞剂其能够使心力衰竭时交感神经产生的毒性作用阻断，不仅使患者临床状况、心脏功能得到改善，还可以有效提升病患的生存率，在目前是可以使猝死性心率失常死亡率的有效降低的唯一药物[2]。β受体阻滞剂的主要作用表现在可以减少心律失常的发生，降低心率减少心肌耗氧量，从而可使儿茶酚胺的毒性不能造成对心脏细胞的损害，达到保护心肌细胞的作用。目前临床上主要使用的β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛尔，布新洛尔是一种新的β受体阻滞剂已在国外用于临床，以上药物均在心力衰竭的治疗中发挥着重要作用。

大量研究表明，在传统治疗的基础上，加用β受体阻滞剂能延缓与阻止心力衰竭的进展，从而进一步改善患者临床症状，使患者进一步受益，至于临床使用时选择何种β受体阻滞剂要根据患者的情况进行合理选择，美托洛尔和比索洛尔是继第一代β受体阻滞剂卡维地洛尔之后的第二代β受体阻滞剂，其作用是可心脏选择性β1受体阻滞剂，且无其它辅助效果，相对而言，第一代β受体阻滞剂卡维地洛尔可阻断β1、β2、α1受体[3]，具有非选择性地全面阻断交感兴奋作用和全面地拮抗肾上腺素能的作用，以达到减少心脏的后负荷，降低周围血管阻力的作用。因此，卡维地洛尔是美国 (FDA)惟一获准的用于心力衰竭治疗的β受体阻滞剂，卡维地洛尔治疗心力衰竭的特点是病人耐受性相对较好。

2 利尿剂

利尿剂的合理应用是慢性心力衰竭治疗的基础，其较其它药物可以更快地使患者症状改善，在治疗中占据关键性的作用，是其它药物成功实施治疗的基础[4]，对于有液体潴留现象和历史的所有病患均应实施利尿剂治疗，其品种和计量的选择依据患者个体情况而定，一旦潴留状况消失，就改用最小合适剂量进行长期控制。利尿剂的长期使用还会导致患者体内电解质紊乱，由此产生的低血钾或高血钾会导致严重性后果的发生，治疗中应注意随时检测。而利尿剂对患者心肌重塑无法抑制，因此，治疗中必须配合其他药物。

3 ACEI类药物

ACEI类药物不仅可以使患者症状缓解，还可以有效提升患者的生存质量、预后及生存率、抑制心肌重塑，是慢性心力衰竭治疗的首选药物，其主要通过两种机制来实现对心力衰竭的治疗，首先对缓激肽降解，其次是醛固酮系统的抑制，使患者疾病症状得以改善，从而降低其死亡率，该药物适用于各程度的慢性心力衰竭，且症状明显者的疗效更加明显[5]。与利尿剂的使用相同，均从小剂量开始，并在使用的同时对患者的血钾水平和肾功能进行监测，依据具体情况逐渐将剂量加大至最大耐受量或靶剂量，并保持长期使用。但血管性水肿、无尿性肾衰竭及妊娠期患者禁用，且突然停药会导致患者病情恶化，临床应用中应多加注意。大量研究表明，ACEI对心力衰竭的治疗效果具体体现在以下几方面：⑴使死亡率大大降低，据相文献报道，ACEI类药物可使患者死亡率降低1/4左右；⑵ACEI类药物可改善心肌梗死后心功能不全患者的预后；⑶ACEI类药物可提高左室射血分数，改善左心室功能；⑷ACEI类药物可缓解患者临床症状，提高运动耐受性，而且可减少因心力衰竭恶化而急诊住院的次数；⑸ACEI类药物的使用可大大减少利尿剂的用量，从而减少代谢副反应的发生包括低钠血症和低钾血症；⑹ACEI类药物适应人群范围广，可用于不同程度、不同病因的心力衰竭患者，对老年患者也同样适用[6]。

4 AgⅡ受体拮抗剂治疗心力衰竭

AgⅡ受体拮抗剂治疗心力衰竭的效果与ACEI类药物临床治疗效果相近，如目前常用的坎地沙坦(Candesartan)和氯沙坦(Losartan)，均是通过对缓激肽降解与醛固酮系统的抑制来治疗心力衰竭的，大量研究表明，AgⅡ受体拮抗剂在改善充血性心力衰竭患者的运动能力、症状和心功能分级方面与ACEI同样有效[7]。

5 醛固酮拮抗剂

随着研究的深入，大量的实验与研究发现醛固酮拮抗剂在心力衰竭发病机制中起着重要作用。醛固酮活性与心力衰竭病死率呈正相关，醛固酮介导所起的作用主要表现在水和电解质紊乱、儿茶酚胺兴奋引起血管收缩、压力感受器反射减低而导致的左心室肥厚及心律失常、心肌重塑和纤维化，即使联合ACEI类药物治疗，也不能降低其死亡率，结果提示了醛固酮在心力衰竭病理生理中的独立作用及在心力衰竭治疗中的重要作用。醛固酮在血管疾病发病机制中所起的作用有可能比以往想象得大[8]。

综上所述，通过对几种最新心力衰竭治疗药物的分析，笔者认为心力衰竭的治疗不仅是简单的某种药物对其治疗就能取得满意的效果，而需要通过多种药物联合，来达到有效控制疾病的目的，多种药物的应用，开创了心力衰竭治疗的新纪元，β-受体阻滞剂以前是慢性心力衰竭的禁忌类药物，但目前的大量医学证明，由于ACEI在治疗中不能对血浆中的醛固酮水平进行长期有效的控制，使其水平远高于基线水平，严重影响治疗进程和效果。因此，近年的临床治疗中主张将其与ACEI结合使用来治疗慢性心力衰竭，同时洋地黄、醛固酮拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂等多种药物均是具有代表性的治疗药物，随着临床医学对心力衰竭的治疗研究和医疗技术的发展，其药物治疗从以往的短期的药理学及血流动力学方向转换为长期性的修复治疗，药物由以前的利尿、强心、扩血管转换为以利尿剂为基础，抑制心肌重塑和交感的药物为主[9]，洋地黄类药物为辅治疗。在临床使用时应根据患者

情况合理使用，以达到最佳的治疗效果。

[1] Yaney CW,Saltzberg MT,Berkowitz RL，et a1．Safety and feasibility of using serial infusions of nesixitide for hesn failure in an outpatient setting(from the FUSION I trial)[J]．Am J Cardiol，2004，94⑸：595-601．

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会．慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J]．中华心血管病杂志,2002,30⑴：7．

[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．慢性心力衰竭诊断治疗指南[J]．中华心血管病杂志，2007，35(12)：1086-1095.

[4] Jourdein P，Jondeau G，Fun F,et a1．Plasma brain natriurct／c peptide guided therapy to improve outeolrte in heart failure：the STARS-BNP Multi-center Study[J]．J Am Coil Cardiol,2007，49(16)：1738-1739．

[5] Milh RM．Learms to lm a biomarker：more about B—type natriuretic peptide.[J]．J Am Coil Cardiol．2008，51(24)：2336-2338．

[6] 刘纪改，李晓鲁，王光海，等．重组人脑利钠肽对老年急性失代偿心力衰竭患者血浆脑利钠肽浓度和临床疗效的研究[J]．中华老年医学杂志，2009，28⑶：61-62．

[7] 张萍．心力衰竭非药物治疗新技术：不应期刺激术[J]．中国心血管杂志，2008，13（11）：447-448．

[8] 郑哗，李永星，刘刚，等．卡维地洛治疗舒张性心力衰竭研究进展[J]．中国心血管杂志，2008，13（17）：377-379．

[9] Tousoulis D，Charakida M，StefanMi E，et a1．Statins in heart failure. Beyond the lipid lowering effect[J]．AM J CARDIOL，2007，115⑵：144-150．

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.009

300456 天津市港口医院内科（贺立敏）