两种开颅术治疗重症颅脑损伤临床比较观察

张春城 李忠亮 董毓卿

我科自1993年3月～2010年12月应用常规骨瓣开颅减压，标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型特重型颅脑损伤537例，现将两种开颅术式手术体会报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组537例，男445例，女92例，年龄：8～10岁16例，11～20岁28例，21～30岁91例，31～40岁158例，41～50岁147例，51～60岁61例，61～70岁26例，71～80岁16例。致伤原因：车祸伤369例，打击伤68例，坠落伤37例，砸伤24例，跌伤2例，砍伤27例。

1.2 损伤类型

开放性颅脑损伤91例，闭合性颅脑损伤446例；其中急性硬膜外血肿131例，脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿234例，脑内血肿54例，多发性血肿107例，上矢状窦损伤10例，颅骨骨折294例，颅底骨折125例，原发脑干损伤85例，继发脑干损伤266例。

1.3 临床表现

本组病例中伤后有中间清醒期67例，伤后持续性昏迷470例。GCS评分：3分118例，5分189例，6～8分230例。瞳孔变化：单侧瞳孔散大169例，双侧瞳孔散大54例，双侧瞳孔缩小38例，瞳孔忽大忽小45例，合并创伤失血性休克25例，严重多发伤125例。头部CT改变：一侧脑室受压变形中线结构移位422例，双侧脑室受压，弥漫性脑肿胀105例。

1.4 手术方法

单侧标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压+血肿清除+脑挫裂伤灶清除术89例。双侧标准外伤大骨瓣开颅减压+血肿清除+脑挫裂伤灶清除术9例。单侧常规骨瓣开颅去骨瓣减压+血肿清除术301例。双侧常规骨瓣开颅去骨瓣减压+血肿清除术51例。单侧常规骨瓣开颅减压+血肿清除+对侧颞肌下减压术42例。骨瓣开颅血肿清除术36例，后颅窝血肿清除术9例。气管切开239例。

2 结果

良好325例（60.52%），中残7例（1.30%），重残13例（2.42%），植物生存状态16例（2.97%），死亡176例（32.77%）。死亡原因：急性肾功能衰竭14例，肺部感染10例，化脓性脑膜炎3例，脑肝功能衰竭121例，放弃治疗28例。

3 讨论

重型颅脑损伤合并脑疝时预后差，死亡率、致残率高。影响病人预后因素除了原发损伤程度、受伤后到就诊手术时机是否及时外，还与手术方法是否恰当等有着密切的关系。

3.1 常规骨瓣开颅减压术由于减压骨窗小，受手术视野的限制，显露不充分，一旦术中遇到术前未曾预见的意外情况，术者很被动，处理也很棘手，此术式不能拓宽前后方减压骨窗空间，不能显露及处理额极（包括眶面）和颞尖处的挫裂伤及脑内血肿，当颅内压增高，尤其出现急性脑膨出时，脑组织常被嵌顿在骨窗外造成新的脑组织损伤。

3.2 标准外伤大骨瓣开颅术较传统的常规骨瓣开颅术相比具有以下优点，并能达到下列手术要求：①能够清除显露额、颞、顶部硬膜外、硬膜下血肿及脑内血肿；②能够清除额叶、颞叶及眶面等脑挫裂伤灶坏死脑组织并能直视下止血；③便于控制颅前窝、颅中窝的颅底出血；④便于控制矢状窦、桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血［1］。本组采用单侧标准外伤大骨瓣开路去骨瓣减压+血肿清除+脑挫裂伤灶清除术89例，双侧标准外伤大骨瓣开颅减压+血肿清除+脑挫裂伤灶清除术9例。笔者体会术中暴露清楚，减压充分，能够达到准确处理病灶和外减压的效果，另外咬除的蝶骨嵴解除了外侧裂血管的压迫，促进了静脉回流，减轻脑水肿。由于减压充分，术后利于脑疝自行复位。手术效果优于传统的常规减压术。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北技术出版社，2005:421-422.