腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术50例分析

陈红兵

胆结石是常见的外科疾病之一，主要有胆囊结石和胆管结石，在我国成年人中胆囊结石的发病率约为7.0%～10.0%［1］，其中15%～18%［2］左右的胆囊结石患者兼有胆总管结石。传统治疗胆结石的方法主要是开腹手术，创伤大、恢复慢，对患者带来较大痛苦。现今，随着微创外科技术的不断发展，微创化已成为治疗胆结石的主要趋势，其中LCBDE（腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术)已广泛在临床上推广。本文对我院2009年4月～2011年6月接受的50例胆结石患者进行LCBDE，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组胆结石患者50例，其中男32例，女18例。年龄21～79岁，平均年龄为50岁。全部患者术前均经过MRCP（核磁共振胰胆管水成像术）、B超检查并确诊为胆总管结石，4例胆总管下端狭窄。多数患者出现不同程度的腹胀、上腹部间断性疼痛、消化道症状、黄疸和发热。胆总管扩张，直径平均为14mm。病史4～18年，平均4.5年。

1.2 手术方法

取患者头高、脚底左侧卧位，全麻后行气管插管。术中先确认胆总管的直径大小和走行，之后使用4孔法进行穿刺，解剖胆总管时无需行骨化性分离。确认为胆总管后，将胆总管在前壁1～2cm处显露，使用电凝刀对胆总管进行切开，之后从剑突下套管内套管置入胆道镜，使其进入胆总管，并按胆总管，次之肝总管，最后肝内胆管的顺序依次探查。探查后在胆道镜操作孔内置入取石网将患者结石取出。结合胆总管道的粗细、结石残留有无、开口炎症情况，合理选择T管引流置入胆总管或Ⅰ期缝合。

2 结果

本组50例胆结石患者，其中33例行胆总管T管引流，17例行胆总管Ⅰ期缝合手术，手术时间50～100min，平均75min。术后1例出现胆汁渗漏，6d后自愈。50例患者住院5～9d后出院,其中33例行胆总管T管引流者带T管出院，3周后行T管造影显示胆总管通畅，夹闭T管48～72h，患者无异常拔除T管。随访半年后，行B超检查未见结石残留、胆道狭窄、胆管炎或黄疸等并发症出现。

3 讨论

3.1 腹腔镜下胆总管探查取石的手术技巧

LCBDE是在微创技术的基础上发展起来的新技术，其手术目的和传统开腹手术大致相同，但技术要求更高。本文经过对50例胆结石患者行LCBDE术后，提出以下几点注意要点：①对医务者的开腹胆道经验、腹腔镜使用、腹腔缝合打结技巧以及胆道镜胆道探查术的操作都具有较高的要求；②LCBDE术中，对患者及时麻醉、助手的良好显露是确保手术成功率的关键［3］进行胆总管切开时，所切开的部位应避开血管走行处，力度适中，力度过大可能会对胆总管的对侧壁造成损伤；③术中切口的大小依据胆结石大小而论，长度一般为0.5～1.4cm左右；④胆道镜一般从剑突下插至胆总管，探查顺序依次应为胆总管，次之肝总管，最后肝内胆管。

3.2 腹腔镜下胆总管探查取石术的适用症

目前对于可应用腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术的适应证没有一致的标准。以下几种情况适合此方法：①胆囊管过于狭长、弯曲或胆总管远处端存在较大结石；②胆管内结石数＞4或结石直径＞1cm者。

3.3 腹腔镜下胆总管探查取石术的优点

(1)传统的胆总管探查术，因T管引流对患者机体伤害大、恢复慢、住院时间长，在临床上的应用逐渐呈下降趋势；(2)EST结合LC是目前临床上治疗胆结石患者较为常用的微创疗法，但由于其手术操作较为复杂、需两步走，造成患者畏惧心理重；术后并发症概率高达8%～10%，多出现如出血、急性胰腺炎、胆管炎和十二指肠穿孔等并发症，对患者生命安全威胁大，在临床上对治疗老年性患者及耐受性低的患者应慎重使用［4］；(3)LCBDE是在传统开腹手术基础上新发展的微创技术，与以上方法比较优势明显：①胆道镜可对胆管内的病变、总管远端的通畅程度作出直接探查和准确判断；②LCBDE对患者机体损伤小、恢复快、住院时间短、安全性高；③术后并发症少，降低了对胃肠道及胆总管的干扰和损伤，结石残留率低；④对于EST不能治疗的患者，LCBDE是理想的选择，相比之下后者能较好维持Oddi括约肌的功能［5-6］。

综上所述，腹腔镜下胆总管切开胆总管探查取石是一种新型发展的微创技术，手术切开小、机体炎症反应小、手术疗效高、住院时间短、恢复快等特色。对提高患者生活质量具有积极意义，值得在临床上推广。

［1］Topal B,Aerts R,Penninckx F.Laparescopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy［J］.Surgical Endosco py,2007,21(12):2317-2321.

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［3］索运生,徐琳,陈安平.等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告［J］.中国微创外科杂志.2008,8(10):941-944.

［4］张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价［J］.中国实用外科杂志,2009.29(1):47-49.

［5］张同琳.应重视保护 Oddis 括约肌的正常结构和功能［J］.中国微创外科杂志,2007,7(2):87-89.

［6］叶小勇,周文星,吕传新.胆道镜下胆总管切开取石手术临床观察［J］.当代医学,2011,17(32):106-107.