李可可 葛棣 蒋伟 薛亮 卢春来
食管破裂与穿孔是外科急危重症,尤其是从发病到手术治疗间隔时间大于24小时的晚期食管穿孔[1],有极高的并发症发生率和死亡率,在治疗上也存在着较多分歧。现就2000年3月至2010年3月收治33例食管穿孔和破裂患者中的19例晚期食管穿孔破裂临床资料进行回顾性分析。
全组19例,男12例,女7例;年龄25岁~68岁,发病至就诊治疗时间为28小时至15天。穿孔部位:颈部7例,胸部13例,其中有1例为颈部和胸部多发穿孔。
经CT检查的有19例,食管造影检查的有6例,胃镜检查的有3例。延误治疗原因:患者就诊延误11例,外院保守治疗6例,本院保守治疗1例,误诊1例。本组晚期食管穿孔病例均手术治疗。颈部食管穿孔7例均行颈部脓肿清除引流术。胸部食管穿孔13例中4例行单纯脓胸清除引流术;3例行胸膜纤维板剥脱术;3例行食管修补术,并予肋间肌瓣或膈肌瓣转移加固修补;3例因食管异物致食管胸主动脉瘘,行主动脉弓置换术、胸段食管切除、胃代食管术。
颈部食管穿孔:全部治愈。胸部食管穿孔:痊愈10例,死亡2例,因抑郁症自杀1例。死亡原因:1例为第4天就诊,感染严重,就诊后10小时死于感染性休克。1例为胸部食管自发性破裂的,仅行胸部引流术、胃造瘘、空肠造瘘术,未行食管旷置,术后因反复呕吐,胸引流管引流液仍较多,且与呕吐液一样性质,最后病重死亡。
3.1 诊断 食管穿孔的处理关键是早期诊断,它是决定预后的最重要因素,但其临床表现常常是非特异性的,误诊率高,常延误治疗。因此,对辅助检查未能明确或与临床怀疑食管穿孔不符的要注意复查或进一步其他检查。水溶性食管造影剂可以确定裂口的部位和长度,但由于食管穿孔口的痉挛、组织水肿可使食管造影检查有10%~36%的假阴性[2]。CT检查是目前最常用的,并可用来排除其他的病变,本组19例中全部经CT检查诊断,除1例误诊外,其余均正确诊断。是否采用食管镜诊断食管穿孔的意见目前尚不一致[3],我们认为可根据病因、病情选择是否行食管镜检查,食管镜对食管穿孔既具有诊断作用,可明确穿孔部位及数目,又具治疗作用,取出异物或植入食管带膜支架,但在取异物过程中应注意操作手法,以防造成穿孔加大以及多发穿孔。
3.2 治疗 食管破裂的治疗在不断发展,其并发症发生率和死亡率多与延误治疗以及治疗方式的选择有关。晚期颈部食管穿孔患者应采取充分引流的处理措施,若行食管修补术,瘘的发生率极高,本组资料颈部食管穿孔7例均行颈部脓肿清除引流术,全部治愈。有资料提示胸部食管破裂与穿孔手术治疗疗效优于保守治疗[4]。对于晚期胸段食管穿孔手术方式的选择应根据食管穿孔的原因、穿孔时间、破口的大小和部位、穿孔后食管壁炎症水肿和纵隔、胸腔感染的程度。(1)只要胸腔纵隔无广泛坏死性炎症,应力争一期修补,积极采取食管修补并组织瓣加强,对严重纵隔食管坏死性炎症不宜修补者,应予食管转流或食管旷置以及切除重建术,去除感染源,单纯行引流术治疗不可取。对于年龄大、病情危重的以及食管癌穿孔、食管气管瘘不适合手术治疗患者,可采用临时性全覆膜食道内支架治疗食道破裂[5-6],但支架治疗应注意防止移位。(2) 食管穿孔修补要注意辨认穿孔的位置、是否多发穿孔,清创缝合时要明确裂口界限,应暴露全部缺损粘膜边缘并修剪,去除坏死组织,用细丝线做间断分层缝合。(3)食管破裂一期修补再发生瘘的概率仍较高,本组晚期食管穿孔修补术后瘘发生率为67%,因此不论食管、胸腔及纵隔感染情况如何,充分引流感染区域,是食管破裂的治疗首要目标,是决定预后关键因素。
食管穿孔治疗成败主要取决于确诊时间及治疗措施是否正确。食管破裂和穿孔是临床的急危症,选择合适的辅助检查能提高诊断成功率,早期诊断、积极手术、选择正确的手术方式能提高本病治愈率,降低死亡率。
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