上肢瘢痕挛缩畸形的诊疗体会

谢小红 唐平 许科铭

自2002年8月～2008年8月，我院收治29例上肢瘢痕挛缩患者，均进行瘢痕切除，挛缩松解，整形修复术，术后患肢外观、功能明显改善，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共29例，男性19例，女性10例，年龄10～58岁；手部18例，腕部3例，肘部8例。致伤原因为烧伤15例，锐器伤9例，机器伤5例。其中受伤到就诊时间1a内有11例，1～3a有6例，3～10a有9例，10a以上有3例。

1.2 手术方法

手术均采用患侧臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带。本组13例瘢痕两侧皮肤正常，无深部组织损伤的线状瘢痕挛缩，将瘢痕组织切除后，采用“Z”字成形术与游离植皮闭合伤口。10例伴有肌肉、肌腱、关节囊挛缩、关节脱位等深部组织损伤，行肌腱延长或切断、关节囊切开、关节复位或融合手术。瘢痕切除松解后创面，如基地组织良好、有血运组织覆盖，可用短层皮片移植修复；如创面内无血运组织裸露，则行皮瓣移植修复创面。

本组病例中，采用“Z”字成形术13例，单纯游离植皮术9例，皮瓣修复术7例，其中前臂逆行岛状皮瓣2例，指根部岛状皮瓣4例，邻指皮瓣1例。

2 结果

本组29例病例中，“Z”字成形术及皮瓣移植术病例其创面均I期愈合，游离植皮术病例中有3例小面积皮片坏死，经换药后II期愈合。29例病例随访时间3～48个月，7例皮瓣移植术患者患肢外观满意，9例游离植皮术患者有3例再次发生瘢痕挛缩，并有植皮区色素沉着。10例行深层组织挛缩松解的患者5例畸形完全矫正，功能及外形恢复正常；4例畸形部分矫正，功能及外观部分改善；1例畸形无明显矫正，功能无改善，为病程18a患者。

3 讨论

3.1 手术时机

上肢瘢痕挛缩可影响肌肉、肌腱、韧带、血管、神经和骨关节的血运及发育，还可引起关节僵硬挛缩、脱位变形等，严重影响上肢功能，多数学者主张手术整形应尽早进行，一般以创面愈合后3个月～1a内行手术治疗[1]。从本组病例来看，病史短的患者，多为单纯皮肤瘢痕挛缩，即使合并有深部组织损伤，也还未造成关节脱位变形，故手术相对简单，疗效理想；而病程较长患者多合并肌腱挛缩、关节脱位，手术较复杂，疗效也不尽如人意。

3.2 手术治疗的要点

（1）有效止血、彻底解除挛缩。手术应在止血带阻断血流，保持术野清晰前提下进行，行肌腱、关节挛缩松解时，尽量锐性分离，避免粗暴操作，避免神经、血管等软组织撕裂，再次引发粘连挛缩。

（2）创面的修复。上肢瘢痕挛缩切除松解后，常造成继发创面及皮肤缺损。修复创面要以恢复功能和美学效果两方面来考虑，选择较适宜的修复方法[2]。我们的体会是：①周围皮肤条件良好的线状瘢痕，首选“Z”字成形术。②挛缩瘢痕较浅，范围较大，无明显神经、血管、肌腱和关节外露者，游离植皮是较好的选择[3-4]。③对于瘢痕较深合并神经、血管、肌腱、和关节外露患者，需采用皮瓣修复。

3.3 术后康复

本组病例中，15例术后用石膏或支具制动3～6周，配合物理治疗，促进炎性水肿吸收及损伤组织康复。术后3d即开始指导患者进行患肢被动活动，伤口拆线后鼓励患者主动活动。通过主动和被动功能训练，牵伸肌腱、关节囊及韧带，可防止关节再次挛缩、僵硬，是恢复手及上肢功能的重要措施。

［1］ 张涤生.张涤生整复外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002:660.

［2］ 黎忠文，梁善荣.游离足背皮瓣修复手部损伤32例［J］.中华显微外科杂志，1998,21(1):23-25.

［3］ 李世荣,王珍祥,毋巨龙,等.412例手烧伤后瘢痕挛缩畸形的治疗［J］.中华烧伤杂志，2000,16（6）:366.

［4］ 朱太君.烧伤后增生性瘢痕治疗体会[J].当代医学,2011,17(32):113.