脾切除术后并发胃瘘临床治疗分析

王红宝

脾切除在我国已是一种比较广泛开展的外科手术[1]。对于没有粘连的一般肿大的脾脏来说，是一种比较典型的手术，但对于有广泛、紧密粘连或巨大的脾脏，常带来严重的困难，手术操作如有不当，常可发生不能控制的大出血，甚至遭致休克、死亡；术后也可出现腹腔大出血和膈下脓肿等并发症[2]。本研究分析我院进行脾切除手术患者的临床资料，探讨脾切除术后并发胃瘘的临床治疗方法。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院2001年1月～2010年12月供实施脾切除手术1346例，术后出现胃瘘的患者共62例，占4.61%。其中男41例，女21例；年龄19～52岁，平均（32.8±4.1）岁。原发病变为外伤性脾破裂行脾切除术的患者12例，门静脉高压、上消化道出血行脾切除术或贲门血管断离术患者50例。

1.2 临床表现

患者的临床表现为术后引流口大量酸性液体流出或弥漫性腹膜炎，部分患者出现左侧上腹疼痛、左侧膈下感染和体温偏高等临床症状。所有患者均在胃管注入造影剂确诊为胃破裂。

1.3 分析方法

分析患者胃瘘的出现时间与确诊时间、部位，治疗方法与最终结局。

2 结果

本组患者胃瘘出现时间均为术后第2天，临床表现为左侧腹部引流口流量较多，体温较高，47例患者额伴有腹膜炎。胃瘘确定时间为3～15d，平均时间3.7d。胃瘘部分为胃底部大弯侧的61例。手术治疗44例，占70.97%；非手术治疗18例，占29.03%。5例死亡，占8.06%，死因均为感染性休克伴发严重腹膜炎，最终多器官功能衰竭。

3 讨论

脾脏质脆，腹部创伤时易于损伤，约占腹腔脏器损伤的30%。在腹部闭合伤中，脾破裂占首位。由于脾破裂后大量出血，死亡率高达10%，当合并其他脏器伤时，死亡率更高，达15%～25%[3]。在战时，脾脏损伤多为穿透伤，多合并有其他脏器伤。在平时，多因上腹部或左下胸部钝挫伤直接暴力所致。少数由于间接暴力引起。有时因作胃切除时损伤。偶见自发性脾破裂，它多发生在病理脾脏，如疟疾脾、充血性脾肿大，由于脾大被腰薄而质脆，稍有外力(如咳嗽等)即易发生破裂。对于广泛、紧密的血管性粘连，强行钝性分离会造成灾难性的大出血。因此，在术前要尽量正确估计脾脏粘连的情况。一般来说，如果病史中常有脾区疼痛，或在腹部扪诊时发现脾脏的活动度不大，常为粘连较重、较广的表现。在术中则应首先仔细探明脾脏周围粘连的程度，明确其性质和范围。对于粘连广泛、严重者，应即延长切口，保证显露良好。用长血管钳逐一钳夹切断粘连，加以结扎或缝扎止血。防止胃短动、静脉撕裂靠近脾上极的脾胃韧带上段，一般均很短，内含胃短动、静脉。当将脾脏托到切口时，脾胃韧带受牵拉而高度紧张，稍一不慎，即易撕裂韧带及其中的血管，引起出血。而且撕裂后，胃底随即缩入切口深处，止血就很困难。因此，当将脾脏提到切口时，应立即用两把长血管钳，迅速连同韧带一起钳夹住胃短动、静脉两端，一端靠近胃大弯，另一端紧贴脾上极，并在两钳之间切断脾胃韧带。为了防止胃大弯侧结扎线脱落，应采用贯穿缝扎胃大弯侧的残端；但不可误伤胃壁；也要防止误将胃壁当韧带结扎，以造成术后胃壁因结扎而局部缺血、坏死、穿孔。分离脾胃韧带上段时，如不慎撕裂脾上极而引起出血，切不可慌忙钳夹，一般可以用纱布压迫止血便可。处理脾动、静脉要点是要将脾动、静脉分别行双重结扎，不要做动、静脉一起的集束结扎，以免术后结扎线松脱，造成难以抢救的腹腔大出血。

胃瘘(gastricfistula)胃瘘分为内瘘和外瘘两种[4]。因胃的病变而造成的胃与体外交通叫外瘘，此种病变十分罕见，多因胃溃疡或其他病变，胃穿孔后，胃壁与腹壁粘连后，溃疡继续发展或因感染形成脓肿、破溃后穿孔与体外交通而形成外瘘。另一种是因食管病变和中枢神经系统病变，而致患者不能吞咽，为解决患者营养物质的供应，而人工做胃造瘘而形成的胃瘘。由于胃溃疡和(或)溃疡病手术后，由于各种原因形成胃-结肠、胃-空肠内瘘。还有因穿透性溃疡，使胃与邻近发生炎性粘连形成之瘘为内瘘，胃溃疡有时穿入结肠而形成胃-结肠瘘。

肺不张是脾切除术后早期发热的常见原因之一，可由术后疼痛限制呼吸、呼吸道痰阻和胸腔积液压迫等引起。胸部X线片对诊断具有重要的意义。一旦确诊，应鼓励患者咳嗽，并加大抗生素和雾化吸入的使用力度。术后早期下床运动、良好的止痛措施和鼓励患者深呼吸则是预防肺不张的主要方法。胰尾损伤和胃瘘也是脾切除常见并发症。游离脾蒂时采取集束大块结扎或大出血时盲目用血管钳钳夹脾蒂均可损伤胰尾，引发术后胰腺炎、局部脓肿和胰瘘的发生。脾切除处理脾上极脾胃韧带时，粗暴钳夹、切断脾胃韧带或因胃短血管出血盲目钳夹止血均可造成胃壁组织损伤，引发术后胃瘘。因此，术中良好的术野显露和精巧、细致的手术操作是预防胰尾损伤和术后胃瘘的关键。

[1]华浩水.外伤性脾破裂的治疗体会[J].当代医学，2010，16（16）：66-67.

[2]姜宇.脾切除术后并发胃瘘82例临床分析[J].中外医疗,2011,30(23):72.

[3]李培亮,仝麟龙,李红普，等.脾切除断流术后胃瘘9例[J].河南外科学杂志,2007,13(3):37.

[4]焦桂良,蒋志龙.创伤性脾破裂脾切除术后胃瘘3例诊治体会[J].实用医院临床杂志,2007,4(1):32.