453例输血相关差错的分析和管理措施

梁静 阿尔孜古丽

输血是一个多环节的过程，每个环节上的失误都可能造成严重事故[1-3]。因此，总结我院2009年1月～2011年10月间发生的453例输血相关差错病例，对我院输血相关差错进行回顾性研究和分析、总结并制定应对措施，能够更加客观、有效地保证输血安全。现对分析报告如下。

1 资料和方法

收集我院2009年1月～2011年10月间输血相关差错资料。

2 结果

2.1 输血申请单差错140例 包括:(1)患者信息填写不全或错误25例。如姓名写错，住院号写错，张冠李戴。（2）输血适应症不符合18例。（3）输血前相关检查不完善76例。无Hb或HCT检测，无APTT检测，HIV、丙肝和梅毒漏检。（4）不填写血型或将血型写错21例。

2.2 标本差错241例 （1）标本抽错6例。主要是将甲患者标本贴上乙患者标签，为严重的差错。（2）标本标签字体不清或双重标识15例。（3）标本标识错误8例。主要是床号、姓名、科室或住院号不一致。（4）血型鉴定和配血标本采用同一标本29例。（5）输液通道采集标本或标本溶血10列。（6）标本管上采血护士不签名173例。

2.3 取血差错11例 （1）取血人员不具备资格7例，主要是未取得资格的护士和未经过培训的实习生。（2）取血不认真查对、不签字4例。

2.4 临床病历中差错34例 （1）缺乏血型单4例。（2）输血同意书无患者签名16例。（3）病程录无输血记录14例。

2.5 临床护理差错13例 （1）血液发送临床后护士不及时输注导致血液报废12例。（2）护士未严格执行“三查七对”将B型血浆输给A型患者1例，为严重差错。

2.6 输血科工作人员接受标本差错14例 （1）未仔细查对标本信息9例。（2）将配发血报告单上患者姓名打错并修改5例。

3 分析和管理措施

3.1 从以上情况分析看 我院发生的输血相关差错100%发生在医院内部，未发现来自血站血液方面的差错。来自医生和护士的差错占（96.9%），输血科工作人员占3.1%。其中输血申请单差错占30.9%、标本差错占53.2%、取血差错占2.5%、临床病例差错占7.7%、临床护理差错占2.7%、输血科工作人员差错占3.1%。

3.2 分析表明医院在临床输血方面存在很多输血安全隐患，容易造成输血医疗事故。确保临床用血安全，没有捷径可走，必须规范我院临床用血行为[4]。鉴于以上存在的问题，我们采取以下管理措施以防范和杜绝输血差错。（1）充分发挥我院“临床输血质量管理委员会”的职能，定期召开输血管理委员会，在每季度的输血管理委员会上将差错情况予以通报，责令相关责任科室拿出整改措施。（2）进行输血质量管理方面的知识技能培训，加强对临床医护人员的输血技术培训、临床用血安全培训和法律法规的学习，并要求临床输血技术人员全部实行持证上岗。（3）根据《临床输血技术规范》内容，制定出我院的《临床输血考核赋分表》，每月对临床输血科室进行考核打分，将考核结果纳入医院综合目标考评。（4）将输血前医生必须告知患者血型和签署输血同意书以及输血前传染病检测作为强制性规定执行。（5）在临床输血流程中取血是一个重要环节，所以取血人员没有资质坚决不能取血。（6）据文献报道临床输血最常见差错是标本问题，而输血申请、取血和输血环节问题相对较少，这和我院的差错统计完全一致，我院标本差错占53.2%。标本必须100%无差错，如有差错，坚决退回标本[5]。（7）护士在输血过程中承担重要任务，根据我院的差错分析表明与护士相关差错占58.4%（标本差错53.2%+取血差错2.5%+临床护理差错2.7%），因此护士输血前后都要严格执行“三查七对”制度，必须由2名医护人员共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血结果、血袋标签上的各项信息，检查血液质量必须合格等，并共同到床前确认患者身份，核对无误方可给患者输注，在核对工作完成后共同签字记录。（8）输血科要做到输血全程质量监控，每一个标本、每一袋血，每一个环节都要详细记录备查。

4 小结

虽然至今我院没有发生一例输血事故，但却存在着输血安全隐患， 输血不规范行为所造成的差错会直接或间接导致严重的后果发生，如：发生输血不良反应、延误治疗和抢救或输错血液危及病人生命安全。据报道，输血失误的危险率，是输血感染发生率的3倍。因此输血过程中防止人为失误是非常重要的[6]。防范临床输血差错，根本在于加强临床输血管理，增强医护人员责任心及遵守法律法规的自觉性，对医护人员定期培训，充分发挥医院临床输血管理委员会的职责，可以使输血相关差错降到最低，从根本上保证输血的安全性[7]。进一步加强临床输血规范化管理，采取积极、有效地方法为临床建立一个全面质量管理体系来监控输血全过程是我们全体输血工作者的目标和任务。

[1]周慧盈,邵庆华,罗曼琳.临床输血关键环节监管分析[J].中国输血杂志,2006,19(3):262.

[2]鲍传志,朱国标.浅谈医院临床用血管理[J].西南国防医药,2004,13(2):201-203.

[3]邓栗.常见临床护理差错及防范[J].内蒙古中医药,2007,2(8):33-34.

[4]周英,临床输血差错原因分析[J].当代医学,2008(17):130-134.

[5]魏小斌,输血人为误差和输血安全[J].中国输血杂志,2005(3):97-102.

[6]张会芹.手术中输血的护理安全管理[J].当代医学,2010(26):26-29.

[7]计艳平.输血科管理与输血纠纷防范的探讨[J].当代医学，2010,16(10):45-47.