耳鸣的临床评估与治疗

白忠 吕操 马燕

耳鸣是一种听觉感知的错觉。美国听力学会对耳鸣的定义是“指非外部声音产生的听觉感知，常被形容为嘶嘶声、嗡嗡声、口哨声或铃声等”[1]。英国听力学会的研究报告显示，耳鸣在该国普通人群的发生率为10%～15%，但其中有10%～20%患者，耳鸣会严重影响他们的日常生活，需要临床医生的干预；耳鸣通常与听觉系统的功能障碍息息相关，大约2/3的耳鸣患者有不同程度的听力损失；男性耳鸣患者比女性患者更多地寻求临床医生的帮助，而更多的女性患者耳鸣频率低于男性患者[1]。耳鸣是一个多种因素产生的临床症状，听觉系统各个部位的病变、躯体其他部位的疾病、精神因素的影响、药物等都与耳鸣相关。

1 临床评估

1.1 耳鸣的自我评估

1.1.1 耳鸣患者的自身评价

有多种方法和问卷调查表可评估耳鸣对患者的综合影响。这里推荐英国听力学会采用的耳鸣量化评分问卷调查表和耳鸣开放式问卷调查表。耳鸣量化评分问卷调查表：耳鸣对你的日常生活是否有影响？如果有，请作出评分（0～100分，0分为没有影响，100分为极度的影响）。耳鸣量化评分问卷调查表的自我评分＞60分,应给予患者必要的临床干预。耳鸣开放式问卷调查表：请列举耳鸣给你的生活带来的不良影响。英国听力学会的研究显示，耳鸣患者最常出现的问题为：睡眠困难、语言交流困难、焦虑、情绪低落等。

1.1.2 耳鸣的症状

请耳鸣患者具体描述耳鸣的发病时间，变化过程，发生部位，持续时间，加重或减轻的诱因。耳鸣的声响描述：铃声、吼声、嗡嗡声、嘶嘶声、口哨声、脉搏声等。耳鸣的发生部位：左耳、右耳、双耳、颅内、颅外等。耳鸣的音调：高调、低调等。耳鸣的维持时间：持续性、间歇性。耳鸣加重的诱因：精神压力、失眠、体位变化、血压变化等。耳鸣减轻的方法：药物、睡眠改善、精神减压等。

1.2 耳鸣的客观评估

1.2.1 听力学检测

1.2.1.1 纯音测听

多数耳鸣患者有不同程度的听力障碍，因此，纯音测听是非常必要的，可对患者的听力损失做出评估，以便在后期的治疗中考虑是否为患者佩戴助听装置。

1.2.1.2 耳鸣频率及响度匹配

在耳鸣侧耳，利用纯音听力计给声,首先确定频率,从1000Hz开始,根据患者的主观感觉进行音调调整,直到纯音频率接近或等同于耳鸣频率；在可匹配的音调条件下,调整输出大小,直至与耳鸣的主观感觉近于等响。

1.2.1.3 最低掩蔽级

根据耳鸣频率检查结果，在相应频率给予2dB为一档递增的纯音或窄带噪音，直到刚好使耳鸣消失的最小声音强度，即为最低掩蔽级。

1.2.1.4 ABR检测

为了评估患者的耳鸣发生部位和是否有听觉中枢的功能紊乱，英国听力学会的一些研究报告显示，在部分已排除听觉系统的器质性病变的耳鸣患者中，ABR检测观测到异常的表现：（1）ABR波形改变；（2）III波和V波的波幅不规则变化；（3）I～VII波的传导时间延长；（4）耳鸣患侧耳的I～V波的潜伏期较健侧耳的明显延长。

1.2.2 影像学评估

（1）高分辨率CT检测可排除外耳及中耳疾患。如外耳道胆脂瘤，各型中耳炎，鼓室硬化，耳硬化症等。对于搏动性耳鸣的患者，高分辨率CT检查还可排除颈静脉球体瘤，乙状窦发育畸形等。（2）MRI检查可排除内听道的占位性病变、桥小脑角病变、颅内占位性病变等。

1.2.3 心理学评估

通过一些特殊设计心理学的问卷调查表和心理检测方法，对耳鸣患者做出适当的心理评估：（1）对耳鸣治疗的期望值；（2）前期耳鸣治疗的尝试和效果；（3）周围的人际关系和环境因素；（4）是否有睡眠障碍；（5）是否有焦虑症；（6）是否有情绪低下；（7）是否有自杀倾向等 。

2 临床治疗

2.1 耳鸣咨询（Counseling）

耳鸣咨询既有诊断的作用，又有治疗的功效。通过耳鸣咨询，可收集到患者相关的临床信息，掌握患者的心理状况，及时调整治疗方案，并能帮助耳鸣患者明确治疗的目标，减轻患者的焦虑情绪，改变患者的一些不良生活习惯和行为方式。

2.2 放松治疗法（Relaxation）

放松疗法可作为每日常规的治疗方法，利用生物反馈的方法来减轻耳鸣患者的压力，增强自信心，以积极、乐观的态度去面对耳鸣带来的影响。常用的放松疗法包括瑜珈、气功、打坐、自我催眠、观看轻松的影视资料、听轻音乐等，可帮助患者减慢呼吸和心率，减轻肌肉的紧张度，缓解患者的心理压力。

2.3 改变认知行为治疗法（Cognitive behavior modification）

又称感知行为矫正疗法。帮助患者正确认识耳鸣带来的影响，重新调整对耳鸣所做出的反应，从而减轻或消除耳鸣带来的负面影响。

2.4 掩蔽治疗法（Masking）

2.4.1 助听器

助听器能帮助耳鸣患者是因为：（1）助听器能改善听障患者的交流能力，从而减轻他们的压力，增强他们的自信心。（2）助听器能放大低水平的背景噪音，从而达到掩蔽患者的耳鸣，使患者适应耳鸣的环境，分散患者对耳鸣的注意力等作用。（3）助听器能产生噪音，从而达到掩蔽，适应，分散注意力的作用。

2.4.2 人工耳蜗植入

人工耳蜗同样具有掩蔽、抑制耳鸣的作用。根据本人和Dafydd Stephens教授在英国威尔士大学医学院听力中心的一项研究显示，47例成人在人工耳蜗植入术后5～15年的随访研究发现，6例耳鸣患者人工耳蜗植入侧有5例耳鸣得到改善（有效率83%）。

2.4.3 掩蔽器

包括专业的各种掩蔽器、家用掩蔽器、各种便携式音乐播放器(便携式磁带播放器、便携式MP3或MP4播放器、便携式CD播放器)等。

2.5 复习治疗法（Habituation therapy）

（1）如果被确诊恐声症(Hyperacusis)的患者，应首先给予适当的治疗。（2）有听力障碍并且影响言语交流的患者，配戴助听器。（3）噪音暴露导致的耳鸣，开始的掩蔽声强度应在匹配点以下，在几周后逐渐增加。（4）在非睡眠时，避免长时间呆在安静的环境，每天在“声音丰富”（低水平的背景噪音）的环境不少于8h。（5）坚持每天配戴助听器、耳鸣掩蔽器、声音治疗器。（6）不要把注意力聚焦在耳鸣上。（7）定期随访 。

2.6 耳鸣再训练治疗法(Retraining therapy)

（1）明确耳鸣与大脑和情绪之间的联系。（2）贯穿于耳鸣复习治疗法的全过程。（3）耳鸣适应的特殊治疗装置,这些装置可利用环境噪音、放大的声音,掩蔽耳鸣患者处于安静环境或低水平的背景噪音时耳鸣。（4）对耳鸣的再认识—改变患者对耳鸣的认识,使他们不再惧怕耳鸣、不再感到来自耳鸣的威胁、不再感到处于危险之中。（5）让患者认识到耳鸣可能长期甚至终身存在。（6）让患者认识到长期使用耳鸣掩蔽器的重要性。（7）利用以往治疗成功的病例,使患者认识到耳鸣是可以得到有效控制的 。

2.7 声音治疗法（Sound therapy）

许多耳鸣患者反映:背景噪音或音乐疗法对耳鸣有帮助,这是因为:（1）声音有掩蔽耳鸣的作用；（2）声音能减轻耳鸣的响声；（3）声音能分散患者对耳鸣的注意力。

2.7.1 目前声学治疗的类型主要有：（1）宽带噪音：许多患者反映倾听噪音环境比“倾听”他们的耳鸣更易接受。（2）音乐疗法：轻柔、舒缓的背景音乐(例如:巴洛克风格的古典音乐、简单的钢琴音乐等)。（3）经过特殊处理的、用以放松和分散患者注意力的音乐(例如:海浪拍击岸边的声音、雨滴落在树叶上的声音等,这些声音通常配合有舒缓的轻音乐)。

2.7.2 声学治疗的装置主要有：（1）类似助听器的可佩带设备,这些装置的声音发生器可佩带于耳道内或耳后。（2）带有耳罩式或耳内式麦克风的各种便携式音乐播放器。（3）各种收音机、家用音响系统等。

2.8 焦点转移治疗法（Refocus therapy）

许多患者过多的把注意力放在他们的耳鸣上,他们每天的焦点就是耳鸣。他们想的越多,耳鸣就变得越严重,耳鸣越严重,他们想得就更多。耳鸣已变成他们日常生活中的一种危机,他们花费过多的时间去认识耳鸣,试图治愈耳鸣,尝遍各种“流行”的治疗方法。

焦点转移治疗法的重点就是把患者日常生活中注意力的焦点从耳鸣上移开,让他们认识到，耳鸣是真实存在的,耳鸣可能将长期甚至终身伴随着他们。但是,耳鸣只是他们生活中的一部分,他们可能还有其他疾病需要治疗,将还有更重要的工作在等待他们,生活是美好的,要学会充分享受生活；另外,要鼓励耳鸣患者培养更多的兴趣和爱好,发展新的兴趣和爱好,把日常生活中注意力的焦点放在更有益的事情上来。

2.9 心理干预(Mental intervention)

对于有心理障碍的患者，采取必要的心理干预是必要的。可通过心理疏导、心理暗示、催眠疗法等减轻患者的心理压力，必要时可使用一些药物治疗，例如镇静、抗焦虑、抗抑郁、改善睡眠等药物，对于有严重心理障碍的患者，只有心理学家、精神病专家等的协同参与治疗，才能达到良好的治疗效果。

2.10 其他治疗方法（Other therapy）

（1）手术治疗：影像学检查发现听觉系统器质性病变的耳鸣患者，必要时可考虑行手术治疗。例如：外耳道胆脂瘤、中耳和乳突腔胆脂瘤、鼓室硬化、较大的听神经瘤等，手术治疗既可防止听力进一步的下降，还可防止耳鸣的加重。由颈静脉球体瘤、乙状窦发育畸形等引起的搏动性耳鸣的患者，根据近来的文献报道，手术治疗可带来较好的效果[2]。（2）听尼特：耳鸣综合诊断治疗仪：一种集耳鸣诊断、掩蔽治疗、管理、咨询为一体的医疗仪器[3]。（3）药物治疗：由于耳鸣是由多种因素导致的结果，因此目前还没有一种被国际上公认的专门用于治疗耳鸣的药物。当前国内文献报道较多的药物（例如:血管扩张剂、神经营养剂、钙离子拮抗剂等）、针灸、中草药等，由于目前在国内耳鸣诊断、治疗效果评判标准的不统一，并且缺乏循证医学的证据和大样本、多中心的医学调查，因此还不能得出有说服力的结果。

[1]Jiang D.耳鸣及美国的诊治指导方案[J].中国听力学语言康复科学杂志，2005，8：58.

[2]孟照莉,赵宇,郑芸,等.乙状窦憩室致搏动性耳手术治疗一例[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(6):511-512.

[3]薛英,叶林峰,宋鹏,等.听尼特.耳鸣综合诊断治疗仪的临床应用[J].听力学及言语疾病杂志,2007,15（6）：490-495.