经皮肾镜钬激光碎石取石术中超声引导体会

崔金花

自2004年1月～2008年3月，我院开展106例超声引导下PCNL术，现将穿刺引导技巧及术中实时观察经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共106例，其中，单纯肾结石70例，肾结石合并输尿管上段结石17例，单纯输尿管上段结石19例；有肾积水55例，无肾积水51例；鹿角状结石及铸型结石4例。肾结石直径12～30mm，铸型结石最大长径70mm，输尿管上段结石长径8～40mm。

1.2 手术方法

1.2.1 仪器和设备 应用GE公司生产的LOGIQ 100超声诊断仪，3.5MHz凸阵探头及穿刺架，18G PTC穿刺针，工作导丝，筋膜扩张器，16F或18F peel-away鞘，Wolf肾镜，美国科医人钬激光治疗机。

1.2.2 超声引导穿刺方法 术前详细了解肾及输尿管结石的位置、大小、数目、形态以及肾积水情况、肾周脏器情况。全麻或硬膜外麻醉下，先取截石位经尿道置入输尿管导管，无肾积水者先向肾盂内注水制造肾积水，然后取适当的手术体位（一般为斜仰卧位，有利于泌尿外科医生操作）并与泌尿外科医生商议确定具体穿刺位置。常规消毒、铺巾，以预设的目标肾盏为穿刺点沿引导线进针，拔针芯见尿液流出后缓慢导入工作导丝至肾盂内，然后用筋膜扩张器沿导丝依次扩张穿刺通道，留置peel-away鞘，进肾镜找到结石后用钬激光将结石击碎冲出或用取石钳夹出结石[1]。术中全程实时观察肾周有无积血、渗出，肾内有无残余结石等，确定无残余结石、冲洗液外漏及胸腹腔积液后留置16F肾造瘘管，术前有输尿管结石者常规留置双J管。

2 结果

106例穿刺成功率为100%，其中2例因双肾铸型结石留置造瘘管共分四次手术取净结石，出现肾周积液2例、肾周血肿1例。未出现胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾贯通伤、大出血、动静脉瘘等严重并发症，未出现转为开放性手术的病例。

3 讨论

PCNL术是通过经皮肾穿刺通道治疗肾脏及输尿管上段结石的一种微创手术技术，近年来成为泌尿外科微创手术的一个重要组成部分，以创伤小、疗效佳、术后恢复快、并发症相对少等优点逐渐取代了传统的开放性手术。决定PCNL术成败的第一步就是肾穿建立理想的手术通道，建立这一通道的引导方式有X线引导、CT引导和超声引导。超声引导以其无辐射、显示X线阴性尿酸结石、操作简便、定位准确、可重复、可实时监控及费用低等优势，成为该手术的主要引导手段。

麻醉方式我们一般选择全麻（单纯输尿管上段结石采用硬膜外麻醉），全麻下手术可以由麻醉医生根据超声医生的需求配合呼吸，穿刺瞬间可以暂停几秒钟呼吸，避免穿刺路线的偏移。体位选择斜仰卧位，方便外科医生操作，也有利于冲出击碎的结石。

穿刺前超声医生与泌尿外科医生根据结石的具体位置共同确定距肾脏最近、尽可能达到各组肾盏、有利于最大限度地取净结石的穿刺点。一般选择11肋间或12肋下腋后线到肩胛下角线之间最接近结石处作为穿刺点，进针时一定要避免紧贴肋骨，肋骨可能使穿刺针弯曲而偏离预定的引导线。因肾乳头的血供相对丰富，所以选择两个肾乳头间隙进入肾中盏的后组，这样可以有效避免损伤肾内较大血管[2]，且可以借助肾镜的前后上下摆动兼顾几乎全部肾盏和输尿管上段结石。

未经过肾实质的通道容易发生灌注液外渗或术后尿外渗形成尿性囊肿，因此不能选择肾实质菲薄处，要选择肾实质厚度至少在5mm以上处作为穿刺点，并且要避免直接穿刺肾盂,以免损伤肾蒂。本组病例中2例术后出现肾周积液，系重度肾积水肾实质菲薄，灌注液外渗所致。

肾积水不明显的肾结石患者可以通过术前置输尿管导管并持续注水制造人工肾积水，但铸型结石或鹿角型结石用这种方法也无法达到穿刺所需的肾积水，如遇这种情况我们选择直接对准中盏的结石表面穿刺，事先提示术者皮肤至肾结石表面的距离，穿刺过程中超声观察确认针尖到达结石表面时术者轻轻推动穿刺针可感受到坚硬的阻力，通过超声多角度确认之后按手术常规导入导丝，依次扩张通道，留置剥皮鞘，进肾镜看到结石表面，边用钬激光碎石边深入肾盏内。

多发性结石必要时需建立两个通道，当结石所在肾盏与手术通道之间的角度过大使肾镜上下左右摆动角度超过90°时容易引起肾实质撕裂或肾盏粘膜的损伤导致出血量增多。本组病例中出现1例肾周血肿系鹿角型结石试图使用单一穿刺通道取净肾内结石所致。

如遇肾盂输尿管交界处结石病史较长形成瘢痕者，肾镜下无法顺利找到输尿管口时，可以经尿道将斑马导丝置入输尿管直至肾盂，在斑马导丝的引导下可顺利找到由于瘢痕而模糊不清的输尿管口。

患肾位置、大小及形态基本正常时黑白超声下以肾中盏后组为穿刺目标从两个肾乳头间隙平行进针可基本避免损伤较大血管，但在肾脏位置及形态异常、孤立肾或对侧肾功能下降患肾处于代偿状态时、先天性肾血管走行异常等情况下必须要借助彩色多普勒超声检查避开较大的血管。因此，术前对双肾及肾周情况做全面细致的检查尤为重要[3]。

尽管超声图像不如X线图像清晰和全面，穿刺针与扩张器在超声切面上也不如X线图像清晰，但超声以其实时掌握皮肤与目标肾盏之间的距离，实时监控手术全过程，减少扩张通道过程中的失血量，以其灵活、准确、简便、经济、无辐射等优点广泛应用于PCNL术中。随着超声仪器的飞速发展，超声医生操作经验及水平的日益提高，超声引导技术将在PCNL术乃至更多外科手术中起到不可或缺的作用。

[1]刘忠泽,李世俊,张福庆,等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志，2006,27(7)：447-449.

[2]李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004,25(3)：169-171.

[3]陆敏华,高新,蔡育彬,等.彩超引导经皮肾穿刺避免损伤肾血管的临床应用价值[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2007,1(2)：84-86.