重症手足口病合并脑干脑炎例临床分析

冯荣学

（大理学院玉溪教学医院，云南玉溪 653100）

冯荣学

（大理学院玉溪教学医院，云南玉溪 653100）

目的：总结重症手足口病合并脑干脑炎患儿的早期临床特点、救治经验和转归。方法：对52例重症HFMD合并脑干脑炎患儿的临床资料进行回顾性分析。结果：本组52例重症手足口病合并脑干脑炎患儿发热38例（73.08%），精神萎靡40例（76.76%），易惊46例（88.46%），肢体抖动36例（69.23%），步态不稳21例（40.38%），嗜睡31例（59.61%），膝反射亢进或消失25例（48.07%）。早期积极予甘露醇、甲泼尼龙、丙种球蛋白等治疗，52例患儿全部达到临床治愈，未遗留神经系统后遗症。发现肺水肿前兆者尽早给予机械通气。结论：EV71引起的HFMD发生重症脑干脑炎的机会高，持续高热、精神萎靡、易惊、肢体抖动、嗜睡、肢端凉是重症HFMD合并脑干脑炎的早期判断神经系统受损的主要指标，早发现，早干预可降低本病病死率及减少后遗症的发生。

手足口病；脑干脑炎；早期临床表现

手足口病（HFMD）是由肠道病毒引起的急性传染病，以婴幼儿好发，主要表现为发热及手、足、口腔、臀等部位斑丘疹、疱疹，大多预后良好，部分病例可发展为重症病例。其中柯萨奇病毒A16和EV71最常见，而且EV71感染引发的HFMD病情较重，易出现脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，甚至死亡。我院作为玉溪市定点收治重症手足口病的唯一单位，2009年1月至2011年12月3年共收治手足口病患儿1 981例，重症554例，其中经头颅MRI检查明确诊断合并脑干脑炎52例。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年1月至2011年12月本院收治的重症HFMD合并脑干脑炎（头颅MRI确诊）患儿52例。其诊断符合卫生部HFMD诊疗指南（2010年版）〔1〕标准。①发病年龄：最小5月半，最大6岁，＜1岁3例，1～3岁34例，3～5岁13例，＞5岁2例；＜3岁以下37例（71.2%）。②性别：男性患儿31例，女性患儿21例，男女比例为1.47∶1。③发病时间：以4～7月为主（35例，占67.3%）。

1.2 临床资料重症手足口病并发脑干脑炎早期临床特点：其中发热38例（73.08%），均有不同程度的精神萎靡、易惊、肢体抖动、嗜睡、肢端凉等神经系统受累症状。具体表现如下：发热（体温37.7℃～40.7℃）38例，平均体温39.2℃±1.5℃，平均热程3.5±1.5 d。精神萎靡40例（76.76%），易惊46例（88.46%），肢体抖动36例（69.23%），步态不稳21例（40.38%），嗜睡31例（59.61%），膝反射亢进或消失25例（48.07%），颈部抵抗14例（26.92%），抽搐3例（5.77%），尿储留3例（5.77%）。52例患儿中，以发热为首发症状11例，发热至出现皮疹间隔时间约0.5～2 d，以手、足、口腔皮疹为首发症状24例，皮疹至发热最短间隔时间0.5 d，发热、皮疹同时出现7例，6例患儿到出现神经系统症状时仅在其口腔中发现少许溃疡。其出现神经系统症状的时间分别为发病后第1天9例（17.31%），第2天23例（44.23%），第3天19例（36.53%），第4天8例（17.31%），第5天4例（占7.69%），第6天1例（1.92%）。21例先出现皮疹，第2~3天出现高热，其神经系统症状出现的时间分别为发热当天出现神经系统症状17例（80.95%），第2天4例（18.57%）。心率、呼吸较同年龄儿童正常增快23例（44.22%），末梢循环不良、四肢端发凉15例（28.84%），血压异常14例（26.92%）。其他如咳嗽及合并肺炎等。

1.3 实验室资料①WBC（10～14.9）×109/L32例（67.40%），WBC（15～19.9）×109/L9例（17.31%），以中性粒细胞比例升高为主；②肌酸磷酸激酶不同程度升高36例（69.23%），肌酸磷酸激酶同功酶升高20例（38.46%），血糖升高23例（44.23%），血糖降低3例（5.77%），血清乳酸不同程度升高21例（40.38%）；③入院当天或次日（最多第3天）脑脊液检查：无色透明，压力最高41例，脑脊液糖、氯化物正常，26例蛋白增高0.2～0.6 g/L，29例脑脊液WBC升高，为（15～126）×106/L，以中性粒细胞为主；④所有患儿入院当日或次日即拍摄胸片，肺纹理增粗、模糊17例，支气管肺炎或肺炎5例。52例患儿入院当天或次日（最多第3天）均行头颅MRI检查提示：双侧大脑脚、桥脑被盖部、延髓、四脑室周围、延髓上段信号异常，支持脑干脑炎的诊断；⑤脑电图检查主要表现为弥漫性或局灶性高波幅慢波，少数病例混合有单个尖波、尖慢综合波，出院前复查无异常。心电图检查，窦性心动过速为47例，窦性心律不齐为11例，Ⅰ度房室传导阻滞为3例；⑥病原学检查：52例均取咽拭子和粪便行病原学检查，检出EV71阳性45例（86.54%），CoxA16阳性3例，其中1例为EV71及CoxA16同时阳性。

2 结果

本组患儿入院后，根据临床表现及实验室检查结果均确诊为HFMD并发脑干脑炎，尽早予甲波尼龙2mg.kg-1次-1，每天1～2次，治疗3～5 d；甘露醇0.5～1.0 g.kg-1.次-1，每4～6 h1次，静脉注射丙种球蛋白1 g.kg-1.d-1，共2 d。并予山莨菪碱或米力农改善微循环。抗感染分别选用利巴韦林、炎琥宁。辅以纠正水电解质、酸碱平衡紊乱、营养脑神经及心肌等综合治疗。退热时间为0.5～4.5 d，平均为2.5 d。3例昏迷、呼吸、循环衰竭合并潜在神经源性肺水肿予气管插管2～5 d。手足及臀部皮疹2～5 d干瘪、消退。52例患儿住院住院时间为4～15 d，平均为8.22±2.12 d。52例患儿复查头颅MRI除1例四脑室周围软化灶外（无四肢活动障碍），未留有后遗症，全部临床治愈。

3 讨论

HFMD是由20多种肠道病毒（EV）感染引起的常见急性传染病，我国各地一年四季均有发生，高发季节为4～7月，以5岁以下儿童最多见，尤其是3岁以下婴幼儿，一般病程为5～10 d，多数患儿预后良好，其中以柯萨奇病毒A16和EV71最常见〔2-4〕。本组病例结果显示EV71是致病的主要肠道病毒，检出EV71阳性率为86.54%。目前已知人类是HFMD唯一已知的自然宿主，潜伏期为2～7 d，患儿和隐性感染者均为本病传染源，EV71传染性强，短期内可致较大范围流行。EV71较其他肠道病毒所致的HFMD患儿更易出现严重并发症，少数重症患儿可累及中枢神经系统，主要损害脑干或脑脊髓〔5〕，并可导致神经源性肺水肿。HFMD致急性肺水肿的发生机制，目前认为与脑干损伤后全身炎症反应致肺血管渗透性增加有关，为神经源性肺水肿〔6〕。神经源性肺水肿临床上早期缺乏典型的症状和体征，仅表现为心率增快、血压升高和呼吸急促等非特异性症状，早期诊断较为困难，待出现双肺湿啰音、咯吐粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部X射线摄片见双肺大片浸润时，病情已进入晚期，病死率可高达90%〔2〕。本病尚无特效药物治疗，以对症处理为主。因此，针对神经系统病变进行积极有效的干预是阻止手足口病向危重症发展的关键。根据临床观察和资料归纳，将重症手足口病合并脑干脑炎的早期临床表现特点及治疗总结如下：①高热不退，体温持续在39℃以上，发热持续时间长；②HFMD患儿早期的神经系统症状要引起高度重视，重症病例多为婴幼儿，语言表述差，部分患儿皮疹少而不典型，仅在口腔或者手足臀有1～2颗皮疹，对此类患儿要保持高度的警惕性，如患儿出现精神萎靡、嗜睡、易惊、肢体抖动、肢端凉等症状，应尽快行头颅MRI及脑脊液等检查确诊；③神经系统体征以颈抵抗、膝反射异常为多见，病理反射大多数未引出；④脑脊液的改变出现早。本组患儿有52例入院当天或次日即行脑脊液检查，41例发现脑脊液异常。因此，对疑似神经系统累及的患儿应及早腰穿检查以明确诊断；⑤病程2～4 d时要及时查胸片，尤其是精神差，发热不退的患儿；⑥血糖升高或者降低者，容易发展为危重症；⑦并发中枢神经系统病变HFMD患儿，尽早予甘露醇降颅内压、减少脑水肿对脑细胞的损害；短期应用激素，减轻全身炎症反应，减轻脑水肿，保护血脑屏障，降低毛细血管通透性，改善脑血液循环和供血，有利于消除炎症和脑水肿，减少神经源性肺水肿的发生率。联合应用丙种球蛋白，对封闭抗原，中和肠道病毒，避免病毒进一步扩散有一定疗效。如果出现呼吸情况改变，及早行呼吸机辅助通气，避免呼吸衰竭加重脑组织损害。维持内环境稳定和电解质平衡。予心脑营养、改善循环等治疗。52例患儿住院时间为4～15 d，平均为8.22±2.12 d，治疗过程中未发现药物不良反应。全部临床治愈，未留有后遗症。

HFMD是儿科较常见肠道传染病，目前尚无疫苗、药物等特异性防控手段，是一种自限性疾病，多数为轻型，可门诊隔离治疗。目前EV71引起的HFMD发生重症脑干脑炎的机会高，持续高热、精神萎靡、易惊、肢体抖动、嗜睡、肢端凉是重症HFMD合并脑干脑炎的早期判断神经系统受损的主要指标。因此，密切观察HFMD患儿精神状态及神经系统症状，早发现，早干预，防止神经源性肺水肿，可降低本病病死率及减少后遗症的发生。

〔1〕中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010）〔R〕.

〔2〕Wu Y,Lou Z,Miao,et al.Structures of EV71 RNR-dependent RNR polymerase in complex with substrate and analogue provide a drug target against the hand foot mouth disease pandemic in China〔J〕.Protein Cell,2010,1（5）：491-500.

〔3〕愈蕙，朱启蓉.肠病毒71型感染的中枢神经系统表现〔J〕.实用儿科临床杂志，2009，1（5）：887-889.

〔4〕Ma E,Lam T,Chan K C,et al.Changing epidemiology of hand,foot,and mouth disease in Hang Kong,2001-2009〔J〕.Jpn J Infect Dis,2010,63（6）：422-426.

〔5〕孙若鹏，赵翠芬.神经源性肺水肿〔J〕.中华儿科杂志，2008，46（7）：510-511.

〔6〕万朝敏，徐爱丽.手足口病的研究进展〔J/CD〕.中华妇幼临床医学杂志：电子版，2009，2（5）：106-108.

（责任编辑 董 杰）

Clinical Analysis of 52 Cases of Severe Hand-Foot-Mouth Disease Complicated with Brainstem Encephalitis

FENG Rongxue
（People's Hospital of Yuxi City,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To summarize the early clinical characteristics,medical experience and prognosis of severe hand-foot-mouth disease（HFMD）merger with brainstem encephalitis.Methods:Clinical data from 52 cases of severe HFMD merger with brainstem encephalitis children were retrospectively analyzed.Results:There were 38 cases of fever（73.08%）,40 cases of sluggishness（76.76%）,46 cases of bockigkeit（88.46%）,36 cases of body shaking（69.23%）,21 cases of instability gait（40.38%）,31 cases of sleepiness（59.61%）,and knee hyper-reflexia or disappear in 25 patients（48.07%）.With early and active use of mannitol, methylprednisolone and intravenous immunoglobulin（IVIG）,and early mechanical ventilation when found the pulmonary edema,all 52 cases of patients were clinically cured with no legacy of neurological sequelae.Conclusion:Severe HFMD caused by EV71 are more likely complicated with brainstem encephalitis.High fever,sluggishness,bockigkeit,body shaking,sleepiness,cool extremities are the major indicaters of the early damaged nerve system of severe HFMD merger with brainstem encephalitis.Early detection and intervention can reduce disease mortality and occurrence of sequelae.

hand-foot-mouth disease;brainstem encephalitis;early clinical performance

R512.5；R512.3

B

1672-2345（2012）06-0061-03

2012-03-29

2012-05-08

冯荣学，主治医师，主要从事儿科研究.