冀北山区初治肺结核患者就诊延迟动因与对策分析

林森 路丽 杨印 刘维军 马樱子 王英姿 张桂云

发现肺结核患者，特别是及时发现新的传染性肺结核患者并给予彻底、规范化的治疗是当今结核病控制措施中最重要的策略［1］。河北省承德市地处冀北山区，山区占总面积的90%，其中6个国家级贫困县、2个省级贫困县、3个少数民族自治县，2010年全市财政收入113.9亿元，城镇居民人均可支配收入13 212元，农民人均纯收入4 382元，属经济欠发达地区。由于地域、文化、经济等多方面原因，近年来存在一定程度的肺结核患者主动就诊、确诊延迟现象;各级结防机构亦采取了一系列针对性措施并取得一定成效［2］。为进一步分析山区初治肺结核患者主动就诊、确诊延迟现象的影响因素，为提高患者发现率提供依据，我们对451例山区县初治肺结核患者就诊延迟及其影响因素进行了调查，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择滦平、平泉两个有代表性的山区县(以下简称“两县”)，资料来源于市级和两县疾控中心结防科2010年结核病防治规划报表、初诊登记本、患者登记本、转诊登记本、追踪登记本、病历、网络直报信息、相关综合医院督导报告、活动性肺结核患者主动就诊、确诊及延迟情况调查问卷等资料。

1.2 调查方法及内容 对两县疾控中心结防科2010年登记的全部初治活动性肺结核患者415例进行问卷调查。包括文化程度、职业、医保、接受结核病健教情况(知否免费政策)、发病至首次就诊与确诊情况、首次就诊卫生机构、确诊卫生机构、就诊延迟原因、是否经转诊(报告)、卫生服务的可及性等。

1.3 延迟的判定标准 从出现咳嗽、咳痰等症状，到第1次因此就诊的间隔时间超过2周，判定为就诊延迟。从第1次因为咳嗽、咳痰等症状就诊到确诊为肺结核病的间隔时间超过2周，判定为确诊延迟。

2 结果

2.1 基本情况 2010年两县疾控中心结防科共登记初治活动性肺结核患者 415例，其中男 292例(70.36%)、女 123例(29.64%);0～14岁 6例(1.45%)、15～44岁 179例(43.13%)、45 ～64 岁 165 例(39.76%)、≥65 岁 65 例(15.66%);农业劳动者(从事农林牧渔工作)269例(64.82%)、从事非农劳动的农民 53 例(12.77%)，在校学生38例(9.16%);参加各种医疗保险的411例(99.04%)(其中339例参加新农合医疗保险)，接受过结核病健康教育的387例(93.25%)，知道结防机构免费政策的 376例(90.60%)。见表1。

表1 人口社会学指标与就诊延迟分析表

2.2 总就诊延迟情况 415例初治活动性肺结核患者中，有280例就诊延迟，总延迟率为67.47%。从症状出现到首次就诊日期，≤7 d36 例(8.67%)、8～14 d 99 例(23.86%)、15 ～21 d 94例(22.65%)、22～28 d72例(17.35%)、29～56 d 70例(16.87%)、57 ～84 d 26 例(6.27%)、＞84 d 18 例(4.34%);其中≤2周的135例(32.53%)、＞2周的280例。见表2。

表2 不同性别患者就诊延迟情况 例(%)

2.3 患者就诊延迟的性别、年龄分布特征 男性就诊延迟率为66.78%(195/292)，女性为 69.11%(85/123)，差异无统计学意义(χ2=0.21，P＞0.05)。≤14 岁组、15 ～44 岁组、45～64岁组和≥65岁组就诊延迟率分别为66.67%、60.89%、70.91%和76.92%，差异无统计学意义(χ2=7.06，P＞0.05)。青壮年(15～44岁组)与老年人(≥65岁组)就诊延迟率之间差异有统计学意义(χ2=5.4，P＜0.05)。

2.4 就诊延迟患者社会因素状况

2.4.1 职业类型因素:在280例就诊延迟病例中，农业劳动者209例，从事非农劳动的农民26例，在校学生19例，就诊延迟率分别为77.70%、49.06%和50.00%，农业劳动者发生就诊延迟的可能性大(χ2=26.12，P＜0.05)。

2.4.2 社会文化因素:在280例就诊延迟病例中，文盲或半文盲34例、小学及同等学历57例、初中及同等学历以下130例、高中及同等学历54例、大专及以上5例，就诊延迟率分别为80.95%、72.15%、70.27%、57.45% 和 33.33%，差异有统计学意义(χ2=17.20，P＜0.05)。

2.4.3 结核病防治知识知晓情况:在280例就诊延迟病例中，知道结核病免费治疗政策的247例(88.21%);不知道的33例(11.79%)。

2.4.4 医疗保险因素:在280例就诊延迟病例中，全部参加各种医疗保险，其中244例参加新农合医疗保险。

2.4.5 行为心理因素:在280例就诊延迟病例中，自我服药后再去看病的占29.6%(83/280)、自感病轻或不在乎的占17.5%(49/280)、没时间的占11.1%(31/280)，就诊点远、交通不便占19.3%(54/280)，自卑感、不愿意被人知道的占10.7%(30/280)，其他情况 11.8%(33/280)。

2.5 总确诊延迟情况 415例初治活动性肺结核患者中，就诊到确诊日期≤7d的376例(占90.60%)、8～14d的22例(占5.30%)、15～21 d的 15例(占 3.61%)、22～28 d的 2例(占0.48%)、＞28 d为 0，其中≤2 周的 398 例(占 95.90%)、＞2周的17例(占4.10%)，最长的是28 d。

2.6 首次就诊、确诊所在医疗卫生机构情况

2.6.1 首次就诊所在医疗卫生机构:415例初治活动性肺结核患者中，首次就诊在乡镇及以下医疗机构的127例(30.60%)、在县级及以上医疗机构的165例(39.76%)、在结防机构的123例(29.64%)。

2.6.2 确诊所在医疗卫生机构:415例初治活动性肺结核患者中，全部在结防机构确诊。在各级医疗机构没有确诊。

2.6.3 医疗机构报告转诊情况:415例初治活动性肺结核患者中，经医疗机构报告转诊到结防机构的227例(54.70%)，未经医疗机构报告转诊的188例(45.30%)。

3 讨论

患者就诊延迟是影响有效控制结核病流行的重要因素［3］。减少结核患者的诊断及治疗延误，需要采取综合措施［4］。

3.1 影响肺结核患者就诊延迟的因素 本文结果显示，在冀北山区初治涂阳肺结核患者就诊延迟现象较高，达到67.47%。男性和女性就诊延迟方面无差异，性别不是影响因素。而文盲或半文盲就诊延迟率达到80.95%，文化程度高低是影响就诊延迟的因素之一。415例初治活动性肺结核患者中，农民和农民工占70.8%。在冀北经济欠发达的贫困山区，农民和农民工的经济状况、工作环境和生活质量相对较差，在影响患者不就诊或不及时就诊的原因当中，贫穷是主要原因［2］。本次调查显示，老年人就诊延迟高于青壮年，老年患者经济困难、文化水平低、健康水平低、自我保健意识差、缺乏结核病相关知识、社会家庭关怀不够都是造成老年患者就诊延迟的主要原因。

3.2 接受结核病健康教育程度对就诊延迟的影响 本文调查结果显示，415例初治活动性肺结核患者中，接受过结核病健康教育的达到93.3%，知道结防机构免费治疗政策的达到91.3%，较高的结核病防治知识知晓率与较高的就诊延迟率之间的矛盾。本文调查结果亦显示，自我医疗后再去看病占29.5%、自感病轻或不在乎占17.7%、没时间占11.1%，此3项共占就诊延迟原因的58.3%，提示多数患者由于症状轻，对于结核病的传染性和对健康的危害性认识不足，未能引起足够的重视［3］。说明以往的结核病健康教育在强调早期就诊的重要性方面力度不够。成诗明等［5］对2000年全国结核病流行病学调查所得的资料进行分析，发现有症状而没有去就诊的肺结核可疑患者当中，55.4%的人是因为自己不在乎(本研究结果与之相似，为58.3%)。在多因素分析中发现，患者对结核病的严重性不了解这个影响因素在引起患者就诊延迟的各种影响因素中起了相当大的作用［2］。要有针对性地调整结核病宣传教育的方向和内容，大力强调早期就诊的重要性，大力开展结核病早期症状、肺结核病的传染性和不及时就诊对健康的危害程度的宣传教育，以唤起早期症状者对结核病症状的警觉和敏感性而及时就医。

3.3 新农合等医疗保险与就诊延迟的关系 本文调查结果显示，发生就诊延迟的病例均参加了以新农合为主的医疗保险，参加医保并没有降低就诊延迟的发生率。目前在冀北农村结防机构执行的免费政策只包含拍胸片、痰涂片检查和5种一线抗结核药物，而血常规、尿常规、肝功能、心电图等基本检查以及治疗辅助用药等费用则需由患者自行负担。大多数疾控中心结核病门诊并不是医保指定的定点医疗单位，所以患者参加医保没有发挥其减免医药费的作用。笔者建议，各级疾控中心结核病门诊被指定为医保定点医疗单位，减免肺结核患者的基本医疗费用，如血常规、尿常规、肝功能、心电图等基本检查及治疗辅助用药等费用。建议国家层面适度调整结控项目资金投向，侧重解决贫困地区肺结核患者就诊、复查的交通费用和食宿补助。

3.4 加强对医疗机构的培训、督导，进一步强化医防合作机制本调查显示，70.4%初治活动性肺结核患者首次就诊在医疗机构，且省、市、县、乡(镇)、村级医疗机构均有就诊，表现出患者首次就诊选择医疗机构的多样性。本文结果显示，95.9%的患者得到及时确诊，确诊延迟率仅为4.1%，有54.7%的经医疗机构报告转诊，最终确诊全部在结防机构。笔者认为，70.4%的首诊患者辗转于医疗机构与结防机构之间，极易造成漏报、漏转或丢失;尤其是乡镇及以下医疗机构，由于检查设备、诊断水平、经济利益驱动，医防合作培训、督导不到位等多方面原因，时常导致误诊、误治或过治，还可能为确诊和治疗延迟埋下隐患。加强对乡、村医生进行结核病防治知识和转诊培训是提高日常推荐率和及时就诊率的有效措施［6］。要定期对各级医疗机构开展结核病诊断、鉴别诊断和结核病医防合作培训，反复强化规范结核病诊断、报告、转诊意识，是提高结核病报告转诊和就诊、确诊及时率的重要关键措施。

1 王陇德，刘剑君，姜世闻主编.结核病防治.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2004.133.

2 柴玲霞，孙钧，陆小梅.定西市农村地区肺结核患者就诊延迟原因分析.中国防痨杂志，2008，30:553-554.

3 桓世彤，张本，严非，等.农村贫困地区肺结核患者就诊延迟及其原因分析.中国防痨杂志，2007，29:70-73.

4 李仁忠，刘小晖，刘志敏.胜利油田地区结核患者诊治延误影响因素研究.中国防痨杂志，2008，30:188-191.

5 成诗明，杜昕，徐敏.肺结核患者健康教育现状调查与影响因素分析.中国健康教育，2004，20:873-876.

6 张文龙，李朝文.陕西省西安市临潼区802例农村肺结核患者就诊和确诊延迟分析.中国防痨杂志，2008，30:373-375.