多层螺旋CT在预防上颌后牙手术致上颌窦瘘的临床价值

浦江 高宝霞 赵宾 董宏宇

约50%的人上颌窦窦底能扩大到上颌牙槽突内形成牙槽隐窝，隐窝在相邻牙之间或各个牙根间延伸。随着年龄的增加牙槽骨越变越薄，尤其是在根尖周围，以致突入上颌窦内的根尖只覆有一层非常薄的骨板或仅覆以黏膜［1］，这将使得在上颌后牙拔除术或上颌后牙种植术中，牙根误入上颌窦，造成上颌窦瘘［2］。其次由于牙根纵裂，在根管治疗过程中，器械可穿破上颌窦黏膜，造成上颌窦瘘。因此，术前详细地了解牙根与上颌窦的关系是临床选用正确手术方法和器械的关键。目前口腔全景片是临床常用的观察手段，但因投照角度的不固定性和与实体大小的差异性，其准确度远远不够，不能达到临床目的，而CT图像清晰，定位准确，在观测两者之间的立体空间关系方面优势独到，三维重建技术的应用更增加了其优势［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集唐山市中医院2009年9月至2011年5月上颌后牙手术患者45例，其中男27例，女18例;年龄19～68岁，平均年龄43岁。45例中，牙源性上颌窦炎病史25例(伴牙纵裂3例)，龋齿或残根残冠者12例，上颌后牙种植8例。第一磨牙29例、第二磨牙15例(其中第一、二磨牙同时发病者4例)，第三磨牙1例。

1.2 扫描设备及条件 应用 SIEMENS Somatom Emotion(2007)16螺旋CT扫描，管电压120 kV，管电流180 mA，探测器16 ×0.75，螺距0.75，重建层厚 1 mm。前牙用一个 3.0 cm高的牙垫使上、下颌牙分开，以眶耳线(OML)为基线，自眶腔连续扫描至下颌体下缘。

1.3 图像后处理 图像数据传输至工作站，首先使用矢状位、冠状位多平面重建(multiplannar reconstruction，MPR)、结合原始横断位图像初步判定齿科疾患，并与多方位曲面图像进行结果对照，最后用全景齿科扫描技术进行分析、重建，从不同角度显示了上颌后牙各牙根尖至上颌窦下壁的距离、形态及骨质结构、密度。

1.4 测量方法与标准 以上颌窦底和上后牙区的关系分成五种情况［4］:Ⅰ类后牙牙根和上颌窦底壁有一段距离;Ⅱ类上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根刚好与上颌窦底壁最低点相邻;Ⅲ类上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根越过上颌窦底壁最低点，但是没有突入上颌窦腔内;Ⅳ类上颌窦底壁有点弯曲，并且后牙牙根突入上颌窦腔内;Ⅴ类上颌窦底壁高度弯曲，上颌窦底壁包绕一个或多个后牙牙根。测量上颌窦底和上颌后牙牙根的距离。上颌后牙种植患者，测量牙槽骨高度:牙槽骨中轴与上颌窦底的交点和牙槽嵴顶之间的距离。上颌窦最低点处牙槽骨宽度:过上颌窦最低点处牙槽骨中轴的垂线与颊、腭侧骨壁交点间的距离［5］。测量上颌窦底骨质缺损的大小。

2 结果

2.1 MSCT表现 多排CT及全景图像可清晰显示上颌骨的骨质密度、结构，牙齿、牙根、牙槽骨的形态及其与上颌窦的解剖关系。能清楚地描述病变的范围、骨质的破坏情况，真实地显示牙根与骨质病变的关系。25例牙源性上颌窦炎患者中，牙周感染见密度不均的软组织肿胀，未见牙齿及牙槽骨破坏11例;根间脓肿见牙根周围数个气泡影，部分牙根破坏，2例。根尖软组织影及牙槽骨吸收扩大12例(图1)。伴有上颌窦底骨质缺损6例(图2)。伴牙根纵裂6例(图3)。12例龋齿或残根残冠者中，牙根纵裂2例，根尖软组织密度影3例，上颌窦底骨质缺损1例，牙根、牙槽骨无著变者6例。

2.2 测量结果 上颌窦底和上后牙区的关系:Ⅰ类，6例;Ⅱ类，8;Ⅲ类，7例;Ⅳ类，14例;Ⅴ类10例(图2)。上颌窦底和上颌后牙牙根的距离:＜1.5 mm，16例;1.5 mm以上，29例;8例患者中:牙槽骨高度:＞8mm，1例;5～8 mm，4例;＜5 mm，3例。上颌窦最低点处牙槽骨宽度:8例都在13～15 mm。上颌窦底骨质缺损6例中，2例缺损小于3 mm;3例缺损5 mm;1例缺损 7 mm(图4、5)。

图1 左侧上颌第一磨牙牙根根尖软组织影，牙槽骨吸收扩大

图2 同水平上颌窦底骨质缺损，双侧上颌窦和上后牙关系为Ⅴ类

图3 示右侧上颌第一磨牙牙根纵裂

图4 冠状位显示上颌窦底缺损测量数值为5.3 mm，并可见根尖破坏及牙齿纵裂，牙根周围可见软组织密度影

图5 示上颌窦底缺损矢状位测量数值为5.1 mm，牙根周围可见软组织密度影

2.3 临床手术追踪 45例中，上颌后牙拔除23例，根管治疗14例。对于MSCT显示有牙根破坏、纵裂，牙槽骨吸收扩大且上颌窦底和上后牙区的关系为Ⅳ类、Ⅴ类的患者、上颌窦底和上颌后牙牙根的距离＜1.5 mm的患者及上颌窦底有骨质缺损患者都由住院医师以上医生操作，并严格选用正确的拔牙器械。其中对于＜5 mm的上颌窦底骨质缺损患者上颌后牙拔除后采用明胶海绵填塞、创口行水平褥式严密缝合;＞5 mm的采用生物胶粘合、明胶海绵填塞缝合处理，术中及术后均未发生上颌窦瘘。牙种植8例患者中，对于牙槽骨高度在8 mm和5 mm以下的，分别选用了短种植体和牙槽骨植骨术，术中均未造成上颌窦瘘。

3 讨论

3.1 MSCT优势 目前临床上常用的X线片有曲面体层片和牙片，这两种X线片主要显示牙槽骨的密度、骨小梁排列结构，显示颌骨和牙槽骨的近似垂直高度的二维平面影像，而不能显示牙槽骨的厚度和高度，以及与邻近解剖结构之间骨量的变化和相互间的空间关系［6］。而且X线口腔全景片存在10% ～30%的影像放大失真。尤其在临床应用中还发现，X线口腔全景片上除整块骨缺损外，其他类型的颌骨破坏处均有颊舌侧未破坏骨质的重叠影造成漏诊，影响临床治疗［7］。

MSCT连续扫描获得的数据是多平面重建及三维重建技术的基础，利用螺旋CT扫描获得的容积数据，经计算机重组可形成横断、冠状、矢状及任意平面图像。在16层上实现了真正的“各向同性”，即采集体素的X、Y、Z轴长度相等。各向同性体素采集的原始信息可以保证重建影像和任意方向模式的重组影像均可获得最佳分辨率且不失真［8］。尤其是MPR重建可按医师诊断需求进行任意方向成像，包括曲面重建，并能将原横断位图像的密度值保持到结果图像上，因而具有二维横断位图像同样的密度分辨率和空间分辨率［9］。三维CT重建图像可以立体、直观、清晰、全面地显示颌面部复杂的解剖结构，对牙齿与周围组织的关系及牙体内部外部结构能立体、全面、精确地展示出来，从而对指导临床治疗起了非常重要的作用［10，11］。

3.2 上颌后牙拔除及根管治疗前MSCT检查的临床意义 正常解剖结构中，上颌窦大多两侧对称，但其大小、形态随发育情况而变化，存在个体差异较大，即使同一个体，左右两侧窦腔大小亦可不相同。上颌后牙牙根与上颌窦关系密切，上颌窦的下壁常由前向后盖过第一前磨牙到第三磨牙的根尖，其中以上颌第一磨牙的根尖距上颌窦底壁最近，其次为第二磨牙。付升旗等［12］的研究也显示上颌后牙至上颌窦的距离以第1磨牙最近，由近及远依次为第1磨牙、第2磨牙、第3磨牙、第2前磨牙和第1前磨牙。但Eberhardt等［13，14］的研究显示上颌第二磨牙距离上颌窦最近，平均距离是1.97 mm。上颌窦的底壁与上颌后牙根尖之间的骨质关系亦多种多样，有的牙根与窦底之间衬以较厚的骨质，有的窦底与上颌第一、第二磨牙尤其是第二磨牙牙根之间，仅隔一薄层骨板，有的甚至缺乏骨质，窦底黏膜直接与牙根为邻。根据资料统计，我国成人上颌后牙牙根与上颌窦相通者为20%，其中以第一磨牙牙根与上颌窦相通的最多，第二磨牙次之，第一、第二磨牙占上颌窦相通总数的80%，第一、第二前磨牙和第三磨牙只占20%。因上颌窦腔的变异，在拔除的过程中用力稍不当就会将牙根推入上颌窦，拔牙引起的上颌窦瘘时有发生［15，16］。

临床上，被拔除的牙齿，多数为成年患者，且多见残根或残冠。长期慢性感染常引起根尖病变，根尖周围骨质存在不同程度的破坏、吸收，导致上颌窦底变薄甚至破坏，或骨质增生造成根尖肥大或牙根与骨质粘连，且成人患者骨质相对致密，骨质缺乏弹性。当这些病牙的牙根折断后，不易掏取，即使稍用力也可能会将断根推入上颌窦内［17］。其次在根管治疗过程中，器械可穿破上颌窦黏膜，在根管清洗和扩大时、坏死组织和病菌及牙本质碎块均可进入窦腔，充填材料也可因过度充填进入腔内造成异物而引起感染和上颌窦瘘，尤其对于根裂的患者更易于发生［18］。另外牙周结构被牙周疾病破坏时，尤其牙周炎破坏牙槽骨至根分叉平面后，垂直咬牙合力完全集中作用于牙根，尤其近中根，扁根对应力的分散不均匀，根尖长轴上的应力易于分散，其短轴应力易集中于某些点，长期慢性咬合创伤致其发生疲劳性根裂和难治创伤性牙周炎［19］。临床可根据MSCT显示情况合理选择手术方案、操作细节和拔牙器械。其中对于两者关系密切的，可考虑分根、颊侧去骨等拔牙方法。断根在牙槽窝深部的需选择精细、弯度适合的根挺，并且不能暴力强行插入，不可盲目地使用骨凿和骨锤锤击。有上颌窦底壁骨质缺损的采用明胶海绵填塞缝合、骨片修补、生物胶粘合固定［20］或剥离局部粘骨膜做瓣修补。同时避免该类患者由实习生、进修生及低年资住院医师独立操作。

3.3 上颌后牙种植前MSCT检查的临床意义 种植体植入区具有足够量的健康骨组织是骨内种植成功的关键因素之一。然而上颌后牙拔除后，由于缺牙区牙槽骨吸收以及上颌窦气腔化现象［21］，常导致牙槽嵴顶与上颌窦底距离过小，种植区垂直骨量不足，上颌后牙区骨质疏松，这些不利因素均可造成上颌后牙区牙种植术中种植体进入上颌窦而致失败［22］。目前临床上常用的曲面体层片和牙片等常规X线检查，难以提供容纳种植体所需牙槽嵴高度、厚度等的准确信息。另一方面，其得到的物体呈放大影像，即牙槽骨的实际高度、宽度、厚度与X线测量的距离存在一定的放大率，曲面体层片的失真在牙槽骨有明显吸收，其高度低于15 mm时尤为明显［23］。因而利用MSCT三维重建系统，进行颌骨的三维形态、骨量、密度分析和手术设计成为关键。MSCT能准确的显示种植体的颌骨、牙槽骨的高度、宽度、形状、骨缺损的准确位置、骨质的密度、骨皮质和骨松质的比例、下颌管的走形，切牙管的位置和大小、颏孔的位置、鼻腔和上颌窦底的位置等重要解剖结构，从而极大地提高了手术的准确性，降低了种植手术的风险［24］。

牙槽嵴的宽度一般都足够种植体的放置;而牙槽嵴平均高度在9.3～3.32 mm，最高值和最低值分别是 13.8 mm 和0.8 mm。常规种植修复通常要求受植区的骨量高度≥10 mm，宽度≥5 mm，使种植体获得良好的初期稳定性［25］。理论上来说足够高度和宽度的牙槽骨可提供足够的骨支持，然而上颌后牙区的不利解剖生理条件却成为制约牙种植术成功的瓶颈，而且大部分萎缩吸收后的牙槽嵴骨量都不足以种植体的放置。但自Barone等［26］提出上颌窦前外侧壁开窗植骨术以来，在提升骨量方面已取得积极进展，如牙槽骨植骨术、引导骨组织再生术、牙槽骨牵引成骨术等。虽然进行上颌窦底抬高术，可增加牙槽嵴的高度，但是手术本身就存在风险和并发症，如上颌窦穿孔，术后上颌窦发炎等。因而运用MSCT进行相关测量、精确定位，将种植体整体或在一定角度内略向腭侧偏移，充分利用上颌窦内侧壁的宽度，结合上颌窦底壁与牙槽骨的形态，使部分低位上颌窦缺牙患者避免复杂的上颌窦提升术，而依然可以进行牙种植术，缩短治疗时间，减少窦底黏膜穿通等并发症的发生，减轻患者的经济负担是MSCT术前检查的目标。尤其近年来，长度＜10 mm的短种植体的出现，避免了提升骨量的步骤，因而MSCT在种植区牙槽骨高度的测量，选择适宜长度的牙种植体，避免牙种植体误入上颌窦等具有重要意义。

MSCT重建图像可以立体、直观、清晰、全面地显示颌面部复杂的解剖结构，对牙根与牙槽骨、上颌窦底的关系及牙体内部外部结构能立体、全面、精确地展示出来。对临床医师在疾病的诊断，术前手术方案的制订有重要的指导价值，在上颌后牙手术中预防上颌窦瘘起了非常重要的作用，MSCT可以作为上颌后牙手术的常规术前检查。

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