口服咪达唑仑治疗牙科恐惧症儿童的临床疗效观察

马林 景泉 万阔

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 口腔科，北京100730）

儿童牙科恐惧症患病率高达80%以上，严重影响牙科治疗的顺利进行[1]。对于不合作儿童采用恐吓、欺骗或清醒状态下束缚身体等方法以及涡轮噪音、牙髓治疗、局部麻醉注射、拔牙等侵袭性的牙科治疗内容都可引发或加重牙科恐惧，使得常规治疗无法进行并遗留负面心理影响[1]。有创的医疗操作是儿童发生牙科恐惧的重要因素，而对曾有不良牙科治疗经历的患儿进行牙科治疗更是困难，若采用全身麻醉配合牙科治疗，则不但需要麻醉师参与，而且全身麻醉下牙科治疗费用较高，家长一般不能接受[1-2]。

自20世纪80年代末，欧美等国家将口服药物清醒镇静应用于儿童的牙科诊疗中以控制看牙时的恐惧和焦虑，并出版了相关著作，对口服给药的适应证、剂量范围及具体操作流程等都给出了明确的指导[1，3]。但是针对曾有不良牙科治疗经历的患儿的研究未见报道，本研究对2009年5月—2010年12月因不良牙科治疗经历在北京协和医院口腔科无痛牙科治疗中心接受口服咪达唑仑镇静的儿童病例作一回顾性总结，探讨治疗此类患者的成功率、安全性和影响治疗成功率的因素。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选择2009年5月—2010年12月在北京协和医院口腔科无痛牙科治疗中心就诊的30例患儿为研究对象。30例患儿中，男12例，女18例；年龄26～84个月，平均（46.4±14.7）个月；体重12.0～30.0 kg，平均（17.0±3.9）kg。纳入标准：身体健康，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分为Ⅰ；既往有不良牙科治疗经历（疼痛），Frankl量表评分为1；行为诱导无效，如不采取镇静只能强制治疗或放弃治疗；无相关药物过敏史。排除标准：患有全身系统性疾病；近日呼吸道感染；正在进行药物治疗。书面告知患者监护人注意事项、可能存在的风险，监护人签署知情同意书。

1.2 药物与材料

马来酸咪达唑仑片（力月西）、氟马西尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司），心电监护仪（M3046-A，Philips公司，德国），The Wand无痛局麻注射泵（Milestone公司，美国），束缚板（papoose board，Olympic公司，美国）。

1.3 镇静治疗

30例患儿共进行了46人次的口服咪达唑仑镇静下治疗。实施镇静治疗前评估患儿身体状况、口腔情况及配合程度。治疗前6 h禁食、禁水。治疗选在上午进行，按0.5～1.0 mg·kg-1计算咪达唑仑口服剂量，将药物捣碎后化入果汁中让患儿服下，对于服药困难的患儿，经家长同意后将药物注射入口腔后部，刺激患儿吞咽反射服下药物。镇静起效后（Ramsay评分2～3分）将患儿抱进诊室[4]，监测心率、血氧饱和度，在治疗中对呼吸进行临床监测，并持续同患儿进行语言交流。由同一名儿童口腔专业医师开始实施预定治疗，治疗中采用四手操作、无痛技术（表面麻醉、无痛局部麻醉）和适当的行为管理（具有卡通形象的束缚板等）。记录患儿的心率、血氧饱和度、治疗内容及持续时间、术中异常表现。治疗结束后由主治医生和另一名具有多年镇静经验的医师通过观看治疗录像采用Houpt量表[5]评估患儿治疗完成情况，3～6分为治疗成功，1～2分为治疗失败。

1.4 术后观察及回访

治疗完成后观察30 min以上，待患儿生命体征及意识行为基本正常后，询问患儿牙科治疗中的有关细节，根据记忆情况评估患儿顺行性遗忘情况。待患儿达到美国儿童牙科协会推荐的离院标准[6]后，交待家长离院注意事项并由家长抱着患儿离开医院。治疗结束24 h后由主治医师对家长进行电话回访，询问治疗结束后儿童有无不良反应。

1.5 统计分析

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。定量资料描述以均数±标准差表示。定性资料分组如下：性别分为男和女；年龄分为低龄（≤3岁）和高龄（＞3岁）；剂量分为低剂量（0.5～0.8 mg·kg-1）和高剂量（0.81～1.0 mg·kg-1）；治疗内容分为简单（不使用局部麻醉的浅龋和中龋充填）和复杂（麻醉下深龋充填、根管治疗、拔牙、手术等）。采用卡方检验对以上各组的治疗成功率进行比较，并采用Logistic回归分析影响治疗成功的因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患儿经过的46人次治疗包括龋齿充填、根管治疗、拔牙、舌系带矫正术等。从给药到治疗开始的时间为5～30 min，平均（15.4±4.9）min；治疗时间为4～40 min，平均（25.7±10.0）min。46人次治疗中，患儿的生命体征平稳、安全，37人次（80.4%）成功完成了既定治疗，其中2例患儿在经过2～3次口服药物治疗后，能在行为诱导和无痛局部麻醉下接受口腔治疗；9人次（19.6%）镇静效果不理想，仅完成部分治疗，治疗失败原因为：镇静不足3人次，操作复杂疼痛4人次，治疗中出现反常兴奋2人次。33人次出现不同程度的治疗后遗忘，顺行性遗忘发生率为71.7%（33/46）。

不同年龄、性别、剂量及治疗内容分组对治疗成功率均无明显影响（表1）。Logistic回归分析显示：3岁以上儿童的治疗成功率高于3岁及以下儿童，性别、剂量和治疗内容与治疗成功率无关（表2）。治疗中所有患儿心率及血氧饱和度均正常，未出现严重不良反应，术后最常见的不良反应是烦躁不安（表3）。

表1 不同年龄、 性别、 剂量及治疗内容分组的治疗效果Tab 1 The treatment effect in different groups of age,sex,dose and treatment types

表2 治疗结果影响因素的Logistic回归分析Tab 2 Logistic regression analysis of the influential factors of treatment effect

表3 不同剂量组儿童口服咪达唑仑不良反应比较Tab 3 The adverse effects of oral midazolam in different dose groups n

3 讨论

儿童牙科恐惧不仅与心理发育和人格特征有关，更主要的是与创伤性牙科治疗病史及侵袭性牙科治疗内容有关[7-8]。牙科恐惧的儿童比不恐惧的儿童在年幼时期经历过更多的创伤性牙科治疗[7]。有些学者[7]甚至提出尽可能推迟儿童创伤性牙科治疗，用窝沟封闭和局部涂氟等非侵袭性的预防治疗来代替，直至儿童在心理上能够配合。

本研究针对的牙科恐惧儿童，都不是第一次就诊，既往有不良牙科治疗经历。治疗前儿童表现为不愿意进入诊室或不愿意上牙科治疗椅，对此类儿童进行常规口腔治疗比较困难，大多需要镇静下治疗，而且一定要注意无痛。咪达唑仑除了镇静作用外，还具有顺行性遗忘的作用[3]。Pringle等[9]对26例癌症儿童在咪达唑仑清醒镇静下进行有创操作，发现遗忘作用能有效地治疗有创操作引起的恐惧。文献多认为顺行性遗忘是咪达唑仑镇静治疗的不良反应，但对于有不良牙科治疗经历的儿童来说，顺行性遗忘可使患儿忘记治疗中的经历，有利于牙科治疗恐惧的防治[10-11]。本研究中71.7%的儿童治疗后忘记注射、拔牙等有创治疗操作，出现了顺行性遗忘，与以往报道的顺行性遗忘发生率（50%～80%）一致[8，10]。

年龄、药物、剂量、个体对药物的耐受性、治疗内容及刺激程度等因素影响儿童口服药清醒镇静术的治疗效果[8]。Kohjitani等[12]发现随着儿童年龄增大，所需咪达唑仑剂量相应减少。本研究分析性别、年龄、剂量及治疗内容等因素对治疗效果的影响，发现单独分析性别、年龄、剂量及治疗内容这些因素对治疗效果均无明显影响（χ2值分别为0.605，3.419，1.619，0；P＞0.05），而Logistic回归分析表明：3岁以上儿童的治疗成功率高于3岁及以下儿童（OR=6.988，P＜0.05），这可能与3岁及以下儿童和3岁以上儿童的牙科恐惧本质及行为管理方式不同有关[13]。

本试验的治疗成功率为80.4%（37/46），高于以往报道的50%～60%[3]。分析原因，可能是以往研究对象是有牙科恐惧的儿童这一整体，而本研究针对的是因疼痛治疗经历导致牙科恐惧的儿童。在治疗既往有疼痛治疗经历的儿童时，尽量采取无痛操作技术和行为诱导，例如采用色彩鲜艳具有卡通形象的束缚板代替传统的束缚带，采用表面麻醉及计算机泵入的麻醉仪器减轻注射疼痛，使用亲切的语言和儿童交流，儿童比较容易理解接受，避免了由于疼痛操作或态度生硬等引起的治疗失败，而且不会给儿童留下不良的记忆。另外治疗成功率可能与镇静药物剂量较大有关，虽然本研究中咪达唑仑剂量为0.5～1.0 mg·kg-1，但是有65.2%（30/46）人次为高剂量组（0.81～1.0 mg·kg-1）。有研究[14]表明早期有创的住院经历或疫苗注射会引发儿童镇静中的不合作行为。为克服以往不良治疗经历的影响，本研究中提高药物剂量，由常用的0.5～0.75 mg·kg-1增至0.5～1.0 mg·kg-1。一般认为镇静药物剂量越大，镇静效果越好[13]。虽然本研究同Coté等[15]的研究结果一样，未得出药物剂量与治疗成功率的关系，但确实发现在临床上，对于同一例患儿，药物剂量增大，合作程度提高。对于药物剂量、患者合作程度与治疗成功率的关系，尚需扩大样本进一步研究。

值得注意的是，剂量相应增加，随之而来不良反应也增加，一般建议咪达唑仑单次口服剂量不超过20 mg，超过1.0 mg·kg-1可能产生较多的不良反应[15-17]。本研究中有2例患儿单次服药剂量超过20 mg，年龄最大的1例患儿84个月，体重23 kg，服药23 mg，患者肌松明显，治疗结束后30 min，患者仍然无法自行坐起；另1例患儿51个月，体重21 kg，服药21 mg，治疗中及治疗后出现嗜睡，治疗当日晚间出现尿失禁。因此，与以往研究一样，不推荐咪达唑仑单次口服剂量超过20 mg。如果口服20 mg镇静效果不理想，应考虑选择其他方式如口服复合笑气吸入镇静、口服联合用药或静脉镇静等[3]。

本研究首先尝试应用口服咪达唑仑辅助牙科治疗曾有不良治疗经历的儿童，口服0.5～1.0 mg·kg-1咪达唑仑加上无痛治疗技术可使绝大多数具有不良治疗经历的儿童配合接受治疗，3岁以上儿童治疗成功率高于3岁以下的儿童，不良反应多为术后烦躁，建议单次服药剂量不要超过20 mg。

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