锥形束CT在颌骨囊肿诊治中的临床应用

廖锐 孙苗根 顾亚军 王仁飞 刘敏

（1.杭州口腔医院 口腔颌面外科；2.种植中心，杭州310006）

颌骨囊肿在临床上发病率较高，可累及邻牙和周围解剖结构。目前了解颌骨囊肿的部位、大小及与周围结构的关系主要根据临床表现和X线片检查[1]。常用检查方法是曲面断层片和根尖片。由于曲面断层片和根尖片是颌骨内二维信息的反映[2]，颊舌向影像重叠在一起，术前难以确定囊肿边缘的具体部位、牙齿真实受累情况和与上颌窦、下颌神经管的毗邻关系，进而给术前准备和手术方案的确定带来困难。锥形束CT（cone beam CT，CBCT）是近年来口腔医学领域影像学检查的新方法[3-4]，可以了解颌骨缺损的三维信息[5]，对颌骨肿瘤可在各个方向清楚显示病变的范围、边界、骨质破坏情况[6]。本文对25例曲面断层片难以确定颌骨囊肿边缘的患者加行CBCT检查，结果表明CBCT在手术方案、手术入路、切口设计和受累牙处理方面具有良好的指导作用，应作为颌骨囊肿术前常规检查。

1 材料和方法

1.1 一般数据

在2010年3月—2011年7月杭州口腔医院口腔颌面外科收治入院的颌骨囊肿患者中，选择25例曲面断层片难以确定颌骨囊肿边缘的患者为研究对象，其中男性14例，女性11例，年龄17～65岁，平均37岁。囊肿大小从1.2 cm×1.5 cm到4.3 cm×6.0 cm不等。为确定颌骨囊肿的具体部位、边缘位置及与周围牙齿、重要解剖结构的关系，均于术前加行CBCT检查。

1.2 CBCT成像

采用锥形束CT机（3DX MULTI-IMAGE MICROCT，森田公司，日本）进行扫描，电压70.0 kV，平均电流4.7 mA。扫描层厚1.000 mm，扫描层距1.000 mm。患者取端坐位，前牙切端咬合，眼耳平面与地面平行，固定头部、光束定位后根据曲面断层片提示的囊肿位置，确定扫描范围。嘱患者扫描时暂停吞咽动作。完成180°扫描后，采用专业图像处理软件i-Dixel自动读取图像数据，经图像重建后将患者及图像信息存储在CD光盘中。在计算机中打开光盘里的i-Dixel One Data Viewer软件，拖动鼠标即可从任意角度、任意断面进行观察，并可调整图像的灰度、对比度，使图像达到最佳的显示状态。根据CBCT的显示，确定相应的术前准备和手术方法。

1.3 CBCT检查

1.3.1 囊肿与牙齿的关系 从CBCT图像可以了解囊肿附近牙齿的牙根周骨质、根尖孔神经血管束是否受累及受累情况；对于根尖位于囊肿内或紧邻囊壁的受累牙，其牙齿的神经血管束已被破坏或在术中刮除囊肿囊壁时可能被损伤，需术前作根管治疗。

1.3.2 囊肿与颌骨骨壁的关系和距离 通过CBCT了解囊肿与颌骨骨壁的三维关系，对于囊肿未突破颌骨骨壁者，测量囊肿与骨壁的最近距离，以该处作为囊肿开窗的首选部位。

1.3.3 囊肿与周围解剖结构的毗邻关系 CBCT图像能清晰显示囊肿与周围解剖结构的毗邻关系，了解囊肿是否累及上颌窦或下颌神经管等结构。

1.4 术前准备和手术方法

根据CBCT的显示结果，选择不同的术前准备和手术方法。

1.4.1 术前准备 对根尖位于囊肿内以及根尖紧邻囊壁的受累牙行术前根管治疗（刻意超充）。对牙根周骨质吸收超过根长2/3或牙齿Ⅲ°松动的受累牙，术前不作根管治疗。

1.4.2 切口设计 按照囊肿距颌骨骨壁最近处和便于术区暴露和手术操作的原则确定手术入路。对上颌偏腭侧的病例采用腭侧龈缘切口；对拔牙病例采用牙龈缘切口；在不拔牙囊肿病例中，对囊肿已累及受累牙牙根1/2的患者采用牙龈缘切口，其余采用前庭沟切口。

1.4.3 骨壁开窗设计 对突破骨壁的病例以突破处作为囊肿刮除途径，对未突破骨壁的病例选择离骨壁最近处去骨开窗。

1.4.4 术中受累牙的处理 对术前行根管治疗的受累牙术中刮除超充牙胶尖，对锥形束CT示牙槽骨吸收超过根长2/3，或术中囊肿刮除后牙齿松动明显的受累牙术中予以拔除。

1.4.5 对囊肿累及解剖结构的处理 对囊肿突破进入上颌窦的病例，术中同期行上颌窦根治术，碘仿纱条填塞，从下鼻道开窗引流。对囊肿累计下颌神经管的病例，术中小心剥离，注意保护下颌神经血管束。

2 结果

2.1 CBCT检查结果

共计56颗受累牙根尖位于囊肿内或者根尖紧邻囊壁，11颗受累牙牙槽骨吸收超过根长2/3。有7例囊肿突破一面以上骨壁。在16例上颌骨囊肿中，有9例囊肿突破进入上颌窦，其中6例引起上颌窦黏膜增厚。在9例下颌骨囊肿中，有2例累及下颌神经管。

2.2 手术方法

对1例囊肿位于上颌偏腭侧的病例采用腭侧龈缘切口；对9例拔牙病例采用牙龈缘切口；15例不拔牙囊肿病例中，有12例患者采用了牙龈缘切口，3例采用了前庭沟切口。对7例囊肿突破骨壁的病例以突破处作为囊肿刮除途径，对其他未突破骨壁的病例选择离骨壁最近的部位去骨开窗。对56颗术前根管治疗的受累牙进行根尖刮除，11颗牙槽骨吸收超过根长2/3或Ⅲ°松动的受累牙被拔除。对9例囊肿突破进入上颌窦者同期进行上颌窦根治术；对2例累及下颌神经管的病例术中小心剥离，无神经撕断和血管损伤，术后无出血和下唇麻木。

所有切口均能良好显示手术野，便于操作。术中所见均与CBCT图像相符，手术操作目的性强，手术时间短，5～30 min，平均23 min。

2.3 典型病例

病例1，女性，38岁。主诉：右上前牙治疗后反复肿痛1+年。专科检查：11烤瓷冠修复，Ⅱ°松动，唇腭侧黏膜略隆起，11唇侧可扪及骨皮质缺损，12松动（-），叩痛（-），牙髓活力迟钝。曲面断层片示：11桩冠修复，根尖周低密度影，界限不清，与12关系不确定（图1）。锥形束CT示：11根尖周囊肿影，12根尖位于囊肿内（图1）。治疗：术前行12根管治疗，刻意超充。手术作唇侧龈缘加两侧垂直松弛切口，拔除11，刮除12根尖超充牙胶尖，缝合。术后伤口无感染，7 d愈合拆线，3个月后12无松动，无复发征象，固定修复11。

病例2，女性，42岁。主诉：下前牙反复疼痛2年。专科检查：42、41牙色灰暗，Ⅰ°松动，叩痛（+），余前牙无松动和叩痛，黏膜无红肿、破溃、隆起，扪诊无疼痛及骨质隆起或缺损。曲面断层片示：44与31间根尖下方长条形低密度影，与32根尖关系不清（图2）。锥形束CT示：囊肿位于44至31根尖下方，囊肿内有分隔，使41、31根尖下方形成一个小囊肿，32根尖不在囊肿内（图2）。治疗：44至31均可保留，术前行根管治疗（超充），32保留牙髓活力。手术行唇侧牙龈缘加松弛切口，于42-31下颌骨距牙切缘约15 mm处去骨开长条形窗，术中注意去除分隔，找到41、31根尖下方小囊肿，避免遗漏。直视下刮除超充牙胶尖，缝合。术后观察1年，32无牙髓坏死症状。

图1 病例1曲面断层片和CBCTFig 1 Panoramic radiography and CBCT images of case 1

图2 病例2曲面断层片和CBCTFig 2 Panoramic radiography and CBCT images of case 2

病例3，女性，28岁。主诉：左上后牙咬物不适4年。专科检查：26近面龋坏，探痛（-），冷痛（-），Ⅰ°松动，叩痛（±）；27探痛（-），冷痛（-），松动（-），叩痛（±），黏膜无红肿瘘口。曲面断层片示：26根尖周有类圆形低密度影，与27及左上颌窦关系不清（图3）。锥形束CT示：27腭根根尖已被囊肿累及，囊肿突破上颌窦底骨质，进入左上颌窦内（图3）。治疗：26、27术前行根管治疗（由于CBCT显示27颊根周尚有骨质，故根管治疗时颊根恰填，腭根及26牙根超充）。手术于24至26颊侧作前庭沟切口，于25至26骨壁最薄处去骨开窗，显露囊肿及上颌窦，直视下刮除囊肿及26、27腭根超充牙胶尖。同期行上颌窦根治术。手术后3～5 d分次抽除碘仿纱条，5 d拆线时左颊部肿胀消退，伤口无感染，26、27行全冠修复。

图3 病例3曲面断层片和CBCTFig 3 Panoramic radiography and CBCT images of case 3

3 讨论

3.1 颌骨囊肿不同影像检查方法的比较

临床上常规依靠二维X线片检查如曲面断层片和根尖片来了解颌骨囊肿相关信息，但二维图像颊舌向的重叠常使图像显示不清，术前难以确定囊肿边缘的具体部位、牙齿真实受累情况和与上颌窦、下颌神经管的毗邻关系，进而给术前准备和手术方案的确定带来困难。

采用CT扫描可了解囊肿的三维信息。颌面部畸形、肿瘤、骨折、埋伏牙、口腔种植等疾病的诊断，常需借助多层螺旋CT（muti slice CT，MSCT）[7]。但MSCT对颌面部细小解剖结构的显示仍不够清晰。牙颌面锥形束CT采用不同的成像原理，通过圆锥形X射线束，以连续或脉冲方式完成180°或360°曝光，获得扫描区域内的容积图像数据，完成轴位、矢状位和冠状位的图像重建[8]。其在显示牙及牙周组织等细小解剖结构的能力高于MSCT[9-10]。在操作方面，MSCT图像重建及显示常规由医学影像人员完成，临床医师多只能被动地读片，有时不能全面获取所需要的信息；牙颌面CBCT采用Windows操作接口，临床医生通过计算机软件，拖动鼠标就可以观察到目标区域内各个方向上的任意层面，获取信息更全面，针对性、准确性增强[11]。对患者而言，CBCT的费用也低于MSCT。与MSCT相比，CBCT因具有扫描时间短、辐射剂量低、图像清晰、费用低等特点，而迅速在口腔临床推广[10-15]。

3.2 CBCT在颌骨囊肿诊治中的应用价值

由于CBCT在了解硬组织细节方面具有明显的优势，故非常适合于解剖结构较复杂的颅面骨组织的成像[10，16]。本研究中的病例均是曲面断层片难以清楚显示颌骨囊肿边缘的患者，术前不能确定囊肿边缘在颌骨内的具体位置、受累牙周围牙槽骨的缺失情况及根尖是否受累、与周围重要解剖结构的三维关系等，而通过CBCT不但可以了解以上信息，还能准确地测量囊肿骨壁的厚度，从而指导正确地进行术前准备和确定手术方案，尽可能地保存受累牙及其牙髓活力，缩短手术时间，减少手术创伤，降低手术复发率。

颌骨囊肿具体部位（特别是颊舌向）、边缘和与周围牙齿等解剖结构的关系等信息的术前判断是否正确常决定着术前准备、手术方案是否合理完善。如果牙根尖受累判断失误，出现假阳性，不需作根管治疗的正常牙在术前进行了根管治疗，既浪费医疗资源，延长治疗周期，也增加了患者的负担。更为严重的是，牺牲了正常牙的牙髓活力。CBCT的费用远低于根管治疗。可确保需作根管治疗的病例，术前完成根管治疗，避免了以往经常存在的受累牙补作根管治疗的情况和其造成的坏死牙髓组织在根管治疗时推入术区，继发感染。

CBCT能清晰显示囊肿与上颌窦的关系，确定囊肿是否与上颌窦相通，上颌窦的骨壁厚薄，从而决定是否行上颌窦根治和确定上颌窦前壁开窗的具体位置。

锥形束CT机的投照视野根据型号不同有小、中、大和超大视野，超大视野投照范围可以从颅顶至颏下，本研究的锥形束CT机为小视野，其目标范围为60 mm×60 mm。由于小中视野的CT机投照视野限制，对于巨大颌骨囊肿不能显示全貌者，还需与曲面断层片结合使用，这样才能在颌骨囊肿的治疗中发挥其最大的应用价值。

通过CBCT的三维空间精确定位，使术前准备合理完善，手术入路的设计更有针对性。经最近的路径摘除囊肿，降低了手术难度，减少了组织损伤，手术野显示良好，手术时间明显缩短，术后反应大大减轻。因此，CBCT在颌骨囊肿诊治中具有重要的价值，值得在临床推广应用。

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