肠外营养联合不同肠内喂养添加量对早产儿生长发育的影响

李锦玲 丁晓华 李胜玲

（1.宁夏石嘴山市第一人民医院，宁夏石嘴山753200；2.甘肃省妇幼保健院，甘肃兰州730050；3.宁夏医科大学护理学院，宁夏银川750004）

随着新生儿医疗技术的迅猛发展，极大地提高了早产儿的存活率，使专业健康照护者所面临的挑战，从保证早产儿的存活，发展到使他们的发育过程和预后最优化［1］。但决定早产儿住院时间的长短和生存质量的关键就是喂养和营养问题，并对他们的体格、精神和神经发育都有着十分重要的远期影响。为寻求更适合于早产儿生长发育合理的营养支持方式，尽快改善早产儿营养状况，预防宫外生长迟缓（extrauterine growth restriction，EUGR），保证早产儿的发育过程和生存质量最优化，我们在肠外营养（parenteral nutrition，PN）的基础上，比较不同肠内喂养添加量对早产儿生长发育的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年3～12月某医院出生并入住NICU的早产儿。

1.1.1 纳入标准 30周≤胎龄≤34周；1 500g≤体重≤2 000g；病情稳定者；家属自愿参加并签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准 先天性消化道畸形（如食道闭锁、肥厚性幽门狭窄、肠闭锁等）；消化道出血；遗传代谢病及严重内科疾病病例（如苯丙酮尿症、败血症、甲状腺功能减低症等）；严重窒息；呼吸窘迫综合征；新生儿溶血病；母亲糖尿病、胎儿宫内发育迟缓（Intrauterine growth retardation，IUGR）等。

1.2 方法

1.2.1 营养支持

1.2.1.1 基础营养 所有符合条件的研究对象入住NICU后均给予规范的早产儿管理，如保暖、呼吸道管理、预防感染，维持水电解质、酸碱平衡等，并在出生后试喂糖水，如耐受，于生后2～4h开始喂养。均采用多美滋公司提供的早产儿配方乳。根据早产儿的吸吮和吞咽能力，用无菌注射器经胃管推注或经口奶瓶喂养，每2h一次。第1天和第2天以5ml／（kg·d）的乳量喂养，第3天以15ml／（kg·d）的乳量喂养。同时，出生后进行肠外营养（PN），输入葡萄糖，开始剂量为4～8mg／（kg·min），按1～2mg／（kg·min）的速度逐日增加，最大剂量不超过11～14mg／（kg·min）。同时根据血糖监测结果进行调整，使血糖不超过6.8mmol／L。出生后12～24h输入6%小儿专用氨基酸，从1.0g开始，按0.5g／（kg·d）速 度 逐 渐 增 加，不 超 过3.5g／（kg·d）；生后24h用20%脂肪乳，从0.5～1.0g开始，按0.5g／（kg·d）速度逐渐增加，总量不超过3g／（kg·d）。

1.2.1.2 分组喂养 基础营养72h后，使用随机数字表分为实验组31例和对照组33例。实验组以30ml／（kg·d）的乳量开始并逐日递增，对照组以20ml／（kg·d）的乳量开始并逐日递增，直至达到完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）量150ml／（kg·d）。PN量随着肠内营养（Enteral nutrition，EN）量的增加而逐渐减少，以保证碳水化合物、蛋白质及脂肪的摄入平衡，当口服乳量达到150ml／（kg·d）时，停静脉营养而达到TEN［2］。

1.2.2 出院条件 早产儿体重增至2 000g以上，能自己吸吮乳汁且达到TEN，全身没有病理情况。

1.3 评价指标 两组早产儿在不同肠内喂养添加量期间，每天测量体重、身长、头围，矫正胎龄40周时进行新生儿神经行为（neonatal beavioral neurological assessment，NBNA）评分［3］，NBNA评分≤35分为异常。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料采用均数及标准差对样本资料进行统计描述，做两独立样本t检验或非参数检验；计数资料采用率及构成比进行统计描述，做χ2检验或连续性校正χ2检验，以P≤0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组早产儿一般资料比较（表1）

表1 两组早产儿出生时一般资料（s）

表1 两组早产儿出生时一般资料（s）

组别 n 性别n（%）男女 胎龄（周） 出生体重（g） 身长（cm） 头围（cm） Apgar评分1min 5min 母亲年龄（岁） 分娩方式n（%）剖腹产 阴道分娩实验组 31 20（64.52） 11（35.48） 32.88±1.42 1776.11±260.64 42.58±3.98 31.00±1.93 8.37±0.79 9.59±0.75 29.14±5.13 26（83.87） 5（16.13）对照组 33 21（63.64） 12（36.36） 32.46±1.73 1758.21±243.84 42.66±3.41 30.35±1.94 8.43±0.74 9.54±0.69 28.71±6.24 23（69.70） 10（30.30）t／χ2值 0.005 0.991 0.263 －0.083 1.240 －0.281 0.293 0.281 1.790 P值 0.942 0.326 0.794 0.934 0.221 0.779 0.771 0.78

2.2 实验组与对照组出生后10d、1个月体重、身长、头围比较（表2）

表2 两组早产儿出生后10天、1个月体重、身长、头围的比较（s）

表2 两组早产儿出生后10天、1个月体重、身长、头围的比较（s）

注：＊表示P＜0.05

组别 体重（kg）10d 1个月身长（cm）10d 1个月头围（cm）10d 1个月实验组（n＝31）1 798.33±262.96 2 111.59±231.17 43.19±3.07 45.04±2.84 31.35±1.92 32.97±1.40对照组（n＝33）1 761.39±239.94 1 934.29±226.59 42.72±3.71 43.97±3.39 30.50±1.94 32.16±1.58 P值 0.588 0.006＊0.588 0.210 0.111 0.052

2.3 两组矫正胎龄40周时早产儿NBNA评分比较（表3）

表3 两组矫正胎龄40周时早产儿NBNA评分比较（s，分）

表3 两组矫正胎龄40周时早产儿NBNA评分比较（s，分）

注：＊P＜0.05

组别 n 行为能力 被动肌张力 主动肌张力 原始反射 一般评估 总分实验组 31 10.41±0.80 7.44±0.80 7.59±0.64 5.74±0.595.81±0.48 36.93±1.54对照组 33 9.89±0.92 7.54±0.69 7.61±0.63 5.64±0.62 5.43±0.74 36.93±1.54 t／2值 2.218 －0.403 －0.085 0.597 2.296 1.827 P值 0.031＊ 0.653 0.932 0.553 0.026＊0.073

3 讨论

3.1 不同肠内喂养添加量对早产儿体格发育的影响 早产儿营养支持的最初目的是达到相当胎龄宫内的生长速度，即体重的增长成为判断早产儿早期生长发育状况和治疗效果的标准。本研究发现，两组早产儿的体重在生后数日的变化趋势是相同的，均降低到一定程度后进入恢复阶段，这符合生后生理性体重下降现象。实验组早产儿1个月时的平均体重较生后第10天增长了约313g，对照组仅增长了173g。而在恢复出生体重后，早产儿营养支持的目标是体重增长达到20～30g／d。由此可见，两组早产儿均未达到体重增长的要求，主要是因为早产儿营养物质储备少，外界适应能力差，能量消耗大，与其较快的生长发育不相适应。但是，实验组在体重下降阶段下降幅度小于对照组，在恢复阶段又大于对照组，较早恢复到出生时的水平，实验组生后10d、1个月的体重均高于对照组，说明30ml／（kg·d）的添加量与20ml／（kg·d）的添加量相比，更能促进体重的增长，与Caple和Salhotra的研究结果一致［4－5］。进一步说明30ml／（kg·d）的肠内喂养添加量更符合早产儿的生长需要，较好地满足了其较高的营养需求，使早产儿骨骼、肌肉得到强壮的生长，从而促进体重的增长。本次研究中，实验组在生后10d、1个月时的身长和头围均大于对照组，但增长幅度不明显，差异无显著意义。说明体重指标较头围、身长更能敏感地反映体格发育。

3.2 不同肠内喂养添加量对早产儿智能发育的影响 胎龄和体重与神经系统的成熟有密切关系，是影响早产儿神经行为发育的主要因素。因此，出生后早期的营养支持不仅关系到早产儿近期体重的增加，还可降低相关疾病的发病率，更重要的是还可影响神经系统的发育和远期预后［6］。本研究中PN联合不同的肠内喂养添加量均达到了早产儿营养摄入的要求，但实验组早产儿NBNA评分中的行为能力和一般评估优于对照组（P＜0.01）。说明30ml／（kg·d）对早产儿的智能有更好的促进作用，同样提示良好的营养状况能改善早产儿早期的神经行为发育。这与PN联合30ml／（kg·d）的肠内喂养添加量，可以提供更多的能量和营养物质，较好地满足早产儿脑发育的营养需求，促进早产儿脑发育有关。

综上所述，肠外营养联合30ml／（kg·d）的肠内喂养添加量，可以促进早产儿体重的增长，有利于早产儿的体格及智能发育。但由于是初次开展此添加量的研究，纳入的研究对象体重和胎龄相对较大，一般情况较好，因此，纳入条件相对较为保守。在今后的研究中，需在加大样本量的同时，进一步探讨追踪研究低体重和小胎龄早产儿不同肠内喂养添加量对生长发育的远期影响。

［1］ 李胜玲，张德春，杨晓明，等.早产儿发育支持护理模式的构建及应用效果评价［J］.中国妇幼保健杂志，2010，25（26）：3743－3745.

［2］ 严超英.新生儿重症监护室早产儿营养指南（推荐）［J］.实用儿科临床杂志，2010，25（14）：1117－1120.

［3］ 鲍秀兰.新生儿行为能力和测查方法［J］.实用诊断与治疗杂志，2003，17（6）：441－443.

［4］ Caple J，Armentrout D，Huseby V，et al.Randomized，controlled trial of slow versus rapid feeding volume advancement in preterm infants［J］.Pediatrics，2004，114（6）：1597－1600.

［5］ Salhotra A，Ramji S.Slow versus fast enteral feed advancement in very low birth weight infants：a randomized control trial［J］.Indian Pediatr，2004，41（5）：435－441.

［6］ Neu J，Hauser N，Douglas－Escobar M.Postnatal nutrition and adult health programming［J］.Semin Fetal Neonatal Med.，2007，12（1）：78－86.

［7］ 周丽吟，李利武.静脉内营养对早产儿生长发育、血液生化及早期神经行为的影响［J］.海南医学，204，15（9）：34－36.