慢性病自我管理方案在老年慢性病患者中的应用评价

李来有 李艳玲 康琳

（河北医科大学第四医院东院护理部，河北石家庄050035）

目前，老年慢性病患者与日俱增，老年人不只是面对一种慢性疾病，而且还有合并症。慢性病对健康影响巨大，可能导致失能，使老年人失去自我照顾的能力；此外也影响幸福感［1］。老年慢性病患者的增加意味着需要一种新方法提供保健，教会患者自我管理，应对疾病。而且自我管理方案必须针对一般疾病管理问题，如疲劳、疼痛、焦虑等。我们采用美国斯坦福大学开发的慢性病自我管理方案（CDSMP）应用于患者中，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年8月～2010年8月，便利抽样，在某三甲医院进行内科门诊随访，纳入患者90例。纳入标准：（1）＞59岁；（2）患心绞痛或心力衰竭，慢性阻塞性肺部疾患（COPD）或哮喘，糖尿病，中风；（3）沟通能力正常；（4）能参加为期6周的课程。排除标准：（1）患者预期寿命不到1年；（2）已参加特定疾病自我管理课程；（3）久居疗养院。遵循自愿原则，将研究对象随机分为干预组与对照组各45例，干预组接受CDSMP，对照组接受常规护理。

1.2 干预方法 CDSMP包括6周课程，每周2.5h。每个干预组10～13人，由两名训练有素的卫生专业人员详细指导，严格执行方案。该方案基于自我效能理论，结合战略，提高自我效能：每周行动规划与反馈；小组解决问题，重建健康行为；正确解释症状，支持个人决策。课程内容包括：运动；营养；认知症状管理；疲劳管理；药物应用；情绪管理；沟通；决策；解决问题。

1.3 测量工具 通过自我管理问卷，分别于课程开始前3周（T0）、课程结束后立即（T1）、课程结束后6个月（T2）收集数据评估。资料包括出生日期、性别、婚姻状况、主要慢性病，测量自我效能、自我管理行为及健康状况。

1.3.1 自我效能量表［2］由美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心研制，中文版已在国内广泛使用，有较高的信度和效度。得分越高说明自我效能水平越高。

1.3.2 自我管理行为量表［3］采用美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心研究的《慢性病自我管理研究测量表》中的自我管理行为量表，主要包括锻炼、认知性症状管理与实践、与医生的沟通三个子量表，该量表广泛应用于慢性病患者自我管理的研究中，具有较高的效度和信度。

1.3.3 健康调查简表（SF－36）［4］测量健康状况，包括身体健康和心理健康两个子量表，身体健康包含身体功能、角色限制（身体问题）、身体疼痛和整体健康（α＝0.77）；心理健康包含活力、社会功能、角色限制（情绪问题）、心理健康（α＝0.72）。得分越高，健康状况越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0软件包进行统计分析，采用t检验、卡方检验、Mann－Whitney检验用于比较两组的人口学特征和基线数据，协方差分析（ANCOVA）比较两组核心变量。

2 结果

2.1 研究对象一般情况（表1）

表1 研究对象一般情况（例）

2.2 干预组主观评价 45例患者完成所有课程，要求评价干预。研究对象评价CDSMP平均8.5分（范围0～10分），热衷于方案及相关书籍的学习，认为十分有益；并满意工作人员的教授及学习氛围。有25%的研究对象认为课程时间过长。

2.3 老年慢性病患者自我效能、自我管理行为及健康状况 调整协变量与相关因素后，两组患者干预前后自我效能、自我管理行为及健康状况评分比较（表2）。

表2 两组患者不同时间点自我效能、自我管理行为及健康状况评分比较（s）

表2 两组患者不同时间点自我效能、自我管理行为及健康状况评分比较（s）

T1项目 T0 T2干预组 对照组自我效能 7.23±0.92 7.33±0.85 8.12±0.93 7.64±0.73 8.9干预组 对照组 干预组 对照组4±0.89 7.89±0.71症状管理自我效能 6.92±1.15 6.67±1.12 7.99±0.86 6.53±0.92 8.89±0.91 6.73±0.94疾病共性管理自我效能 7.56±1.23 7.58±0.87 8.78±1.31 7.98±1.12 9.63±0.89 8.12±1.02自我管理行为锻炼 8.72±1.13 8.61±1.02 9.76±1.12 8.93±1.17 9.98±1.15 9.12±0.98认知性症状管理 7.61±1.22 7.87±1.24 8.96±1.38 7.96±1.36 9.89±1.01 8.25±1.13与医生的沟通 4.92±1.51 5.14±1.56 6.23±1.32 5.11±1.57 7.79±1.06 6.16±1.26健康状况身体健康 6.43±1.56 6.45±1.32 7.72±1.62 6.57±1.52 8.27±1.46 6.79±1.44心理健康 6.31±1.63 6.42±1.37 7.78±1.65 6.90±1.37 8.79±1.56 7.12±1.29

结果示：干预组患者经过CDSMP后，自我效能、自我管理行为及健康状况评分高于对照组，P＜0.01，差异有显著意义。

3 讨论

CDSMP是一创新干预，对自我效能、自我管理行为及健康状况均有影响。Lazarus［5］建议，积极评价和有效应对，将有助于获得足够的个人和社会应对资源，如社会支持、家庭凝聚力、经济安全、自尊和社区服务。这些因素鼓励个体有效调整和成功管理周围的危险事件。Lazarus理论表明：心理和社会干预措施应基于两个前提：（1）早期干预，防止出现倒退轨迹；（2）开发应对资源，支持进步轨迹。CDSMP模式的核心［6］就是以小组教育方式鼓励慢性病人：（1）参与健康活动，建立健康行为；（2）减轻疾病对其生活的负面影响；（3）管理负性情绪对疾病症状的影响；（4）积极发展与医疗卫生人员的伙伴关系，促进自体健康。

以健康教育、健康促进手段来进行疾病的第三级预防和康复，已在国外得到广泛认同和推广。自我管理行为是指为预防合并症的发生和提升健康而采取的行为。本研究结果显示，老年慢性病患者锻炼、认知性症状管理实践较多，与医生沟通较低。在症状管理方面，虽然大部分患者选择乐观对待疾病，但只是偶尔会运用应对技巧缓解不适感受所带来的负面影响；在与医生的沟通方面，患者与医生进行沟通的时间和内容都很有限。对不同时间组患者的自我管理行为进行比较，CDSMP后6个月，干预组患者在自我管理行为四个方面的得分最高，说明患者刚接受CDSMP时锻炼相对较少，有时会与医生交流病情或治疗的有关问题。一段时间后，随着症状的改善，进行锻炼的时间逐渐增加，与医生的沟通也更好。

自我效能被认为是CDSMP干预造成的任何症状改善的基础，自我效能的功能主要是调节和控制行为，并通过行为调控对个体的健康结果产生影响。控制相关理论认为，自我效能的变化必须说明培训课程对健康的积极影响，因此，课程应包括提高自我效能的策略。自我效能理论已成为自我管理课程取得积极成果的不可分割的部分，事实上本研究也证实了这一理论观点。

本研究对象为自愿参加的慢性病人，他们比其他未参加的慢性病人有更强烈的愿望和动机，因此，本研究结果不一定能代表社区所有慢性病患者的情况。

总之，CDSMP 6个月后可改善参加者的自我管理行为、自我效能、部分健康状况。虽然本项目不能取代传统的医疗保健服务，但若经重复研究，证实其效果和降低医疗费用的作用，至少可作为传统医疗保健服务的一种补充，起到部分解决社区慢性病问题的作用。

［1］ Westert G P，Satariano W A，Schellevis F G，et al.Patterns of comorbidity and the use of health services in the Dutch population［J］.European Journal of Public Health，2001，11：365－ 372.

［2］ 于普林，叶文，刘雪荣，等.社区高血压患者自我管理的效果评估［J］.中华流行病学杂志，2003，24（9）：790－793.

［3］ Lorig KR，Sobel DS，Stewart AL，et al.Evidence suggesting that a chronic diseaseself－management program can improve health status while reducing utilization and costs：a randomized trial［J］.Med Care，1999，37：5－14.

［4］ 王素华.SF－36健康调查表的应用［J］.国外医学社会医学分册，2003，10（2）：266－268.

［5］ Lazarus R.Coping and research：Past present and future［J］.Psychosomatic Medicine，1993，55：234－247.

［6］ Lorig KR Ritter P，Stewart A L，et al.Chronic disease selfmanagement program：2－year health status and health care utilization outcomes［J］.Medical Care，2001，39（11）：1217－1223.