论我国新型医疗保障制度的确立及意义

姚 力

（中国社会科学院当代中国研究所，北京 100009）

医疗保障制度是涉及人群最广、运行机制最复杂的一项社会保障制度，因此，以它为核心的医疗改革，至今仍然是很多国家面临的“世界级难题”。改革开放后，我国医疗保障制度历经30年曲折发展，逐步突破传统劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗的制度模式，确立了新型医疗保障制度体系，初步适应了社会主义市场经济体制的基本要求，为维护广大人民群众的身体健康，促进经济社会的协调发展，起到了积极的推动作用。

一 “三险一助”多元结构的形成

我国新型医疗保障制度体系，主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度，简称“三险一助”。它是利用政府、社会、个人三方力量，共同搭建的互助共济的医疗保障制度。

城镇职工基本医疗保险，是适应社会主义市场经济体制，替代传统劳保医疗和公费医疗，为保障职工基本医疗需求而建立的社会医疗保险制度。它由政府财政、企业和个人共同承担费用，以基本医疗保险为基础，以大额医疗救助（也称大病统筹）、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、特困人员医疗救助和商业医疗保险为补充组成。1998年3月，国家劳动和社会保障部成立，标志着医疗保障由传统的部门分割管理体制向中央统一管理体制的转变。11月，在新成立的劳动和社会保障部的积极领导和协调下，国务院在北京召开了全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议。吴邦国代表国务院就职工医疗保险制度改革问题作了讲话，强调了这项改革的重要性和在改革中需要把握好的重要问题。与会代表学习和讨论了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（征求意见稿）》，并提出了一些意见和建议，明确了这项改革的指导思想、主要任务和政策措施，增强了做好改革的责任感和信心。12月14日，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求从1999年1月开始启动建立城镇职工医疗保险制度的工作，用一年时间，到年底基本完成这一任务。《决定》的颁布标志着城镇职工医疗保障制度改革进入了建立新型医疗保险制度的阶段，各地的改革试验和探索告一段落，传统的公费医疗和劳保医疗制度将彻底退出历史舞台，取而代之的是城镇职工基本医疗保险制度。

新型农村合作医疗是面向农村居民的基本医疗保险制度，它要求农民以家庭为单位自愿参加，个人先行缴费，乡（镇）集体给予资金扶持，中央和地方各级财政每年安排专项资金配套补贴。2002年10月29日，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民，要求各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。这是中央首次正式提出“新型农村合作医疗”的概念和目标。同一天，建国以来第一次由国务院主持召开的全国农村卫生工作会议开幕，会议对建立新型农村合作医疗制度、深化农村卫生机构改革、落实农村卫生补助政策、加强农村卫生人才培养和队伍建设、开展城市卫生支援农村卫生工作和加强乡村医生管理等问题进行深入研究，目的是精心谋划、下定决心、统一思想，为顺利实施新型农村合作医疗制度奠定基础。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部联合制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作医疗的性质、原则以及建立过程中的方式方法等问题作出了较为详尽的规定。新型农村合作医疗源出于合作医疗的实践与经验，其产生的初衷、推广普及的路径、政策保障的目标，以及农村居民接受的心理都与合作医疗直接相关。但在间隔近20年之后，新型合作医疗制度所面对的中国社会已经发生了翻天覆地的变化，国家经济水平、医疗技术能力、农民思想意识以及农民主要病症模式都今非昔比。因此，新型合作医疗增加了政府投入的责任，在筹资、报销和管理及其保险水平等方面都与传统合作医疗有着根本的不同。

在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗逐步建立起来后，处于两个网络之外的城镇居民的医疗保障问题日益凸显出来。这个人群主体是“一老一小”，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童、老年人和其他非从业城镇居民。2006年河南舞钢、安徽金寨、四川成都等地开始先行试验城镇居民基本医疗保险。2007年4月4日，国务院常务会议研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点。会议决定，从本年开始，在有条件的省份选择一、两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点，并决定建立城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度，指导试点工作。7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式下发，明确规定了城镇居民基本医疗保险的具体问题。

城乡医疗救助制度是指采取财政资助、社会捐助、政府管理的办法，对贫困群体中的患疾病者施行的医疗保障制度。这项制度一是资助低保人群参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险；二是对部分高额医疗费用负担重的困难人群给予现金补助。2000年12月，国务院颁发《关于完善城镇社会保障体系的试点方案》，提出帮助城市贫困人口解决基本医疗问题，建立社会医疗救助制度。2002年10月29日，中共中央、国务院发出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次提出对农村贫困家庭实行医疗救助制度。2003年11月18日，民政部、卫生部、财政部联合下发《关于实施农村医疗救助的意见》，开始在农村进行医疗救助试点。

二 逐步实现全民覆盖

我国医疗保障制度改革，主要针对的是传统医疗保障制度社会化程度严重不足、国家财政和企业负担过重的弊端，采取渐进改革的方式，先行试点，取得经验后再逐步推开，不断扩大覆盖面，以确保改革顺利、平稳进行，最小化地影响人民群众看病就医问题。

在医疗保障制度改革中，城镇职工基本医疗保险制度的改革率先起步，从采取医疗费用与个人挂钩，到尝试医疗费用社会统筹，不断在加强管理、规范制度上下功夫。1992年5月21日，国务院成立医疗制度改革小组，标志着医疗保障制度改革突破企业或局部地区的个别试验，进入了全面总体改革试验的新阶段。其后，由卫生部、劳动部分别提出了公费医疗和劳保医疗的改革方案。1993年11月，党的十四届三中全会通过了《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，指出：“城镇职工养老和医疗保险由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。”[1]以此为起点，在党中央和国务院的直接组织领导下，开始了“统帐结合”模式的社会医疗保险试验，并最终将其确定为全国普遍实施的新型医疗保障模式。

进入新世纪后，国务院提出城镇职工基本医疗保险改革与医疗卫生体制和药品生产流通体制改革同步进行的要求，此项决策被称为“三项改革”并举。在2000年，国务院、劳动和社会保障部、财政部等有关部门，先后在重庆、青岛、上海、长沙、无锡、北京等地连续召开了多次会议，大力推进医疗保险制度和相关配套改革的进程。劳动和社会保障部先后出台了关于各类人员待遇、医疗保险经办管理、医疗服务管理、基金管理和财务会计制度等10多项配套文件，从而使相互联系、彼此制约的医改主要内容整体推进，弥补了城镇职工基本医疗保险制度中可能存在的疏漏。在政府的努力下，城镇职工基本医疗保险改革工作进展较快，“2000年，启动城市增加198个，参保人数翻番，达到4 300万人；2001年全国92%的城市启动，参保人数7 600万人；2002年，除西藏外，所有地级统筹地区全部启动，参保人数9 400万人；2003年参保人数突破1亿”[2]。此后，连续几年，劳动和社会保障部下达了关于城镇灵活就业人员、混合所有制企业和非公所有制经济组织从业人员、农民工等人员参加医疗保险的意见，使那些最容易被城镇职工基本医疗保险制度忽略的人群，及时纳入到医疗保障制度中来，保障他们应得的权益，也使城镇职工基本医疗保险覆盖面逐步扩展到所有应覆盖的人群。

新型农村合作医疗从2003年6月起开始试点，首批全国确定了304个试点县，覆盖农村人口9 300余万人。为推动试点工作顺利进行，2003年底国务院召开全国新型农村合作医疗试点工作会议。会前，胡锦涛、温家宝分别就新型农村合作医疗做出指示。胡锦涛指出：“这是一件为民、便民、利民的大好事。望加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。”[3]温家宝在指示中强调了新型农村合作医疗的重要意义，并对如何做好试点工作提出了明确要求。党和国家的重视为试点工作注入了巨大动力。此后，试点地区逐年增加，2004年全国试点县、市增加到333个，2005年做到每个地（市）至少有一个试点县，全国试点县达到641个，覆盖人数达2.25亿人，实际参加农民1.63亿万人，参合率达到72.6%。，全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元[4]。在是年初下发的中央一号文件中，中央提出到2008年底基本普及新型农村合作医疗的目标。2007年，新型农村合作医疗进入了全面推广阶段。当年底，全国2 448个县（市、区）已基本建立了新型农村合作医疗制度，覆盖7.3亿农民，参合率达85.9%[5]。从2003年到2007年，国务院连续四次召开全国新型农村合作医疗（试点）工作会议，统一思想，明确目标，部署工作，积极推进新农合制度健康发展。2008年，新型农村合作医疗比原初设计提前两年实现了全覆盖。同时，试点和推广工作中的经验，为紧接着进行的城镇居民基本医疗保险工作，提供了有力的借鉴。城镇居民基本医疗保险试点工作于2007年启动；2008年扩大试点，到当年11月底时，全国城镇居民基本医疗保险参保人数过亿；2009年试点城市达到80%以上；2010年在全国全面推开，逐步覆盖了全体城镇非从业居民。

截至2011年9月底，城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险，三项基本医疗保险制度覆盖了95%以上的城乡居民，参保人数增加到12.95亿人。为此，英国著名医学杂志《柳叶刀》刊文称，中国全民基本医保制度是“地球上覆盖面最广的医保项目”，“世界上没有其他哪个国家能够在5～6年里达到这种成就”[6]38。

三 初步缓解“看病贵”的难题

2009年，我国深化医药卫生体制改革的方案出台，要求进一步完善覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，提高保障水平。

在党中央和国务院的关心和指导下，近3年来，国家不断加大对医疗卫生工作的投入，各级财政对新型农村合作医疗和城镇居民医保的补助标准连年增加，从2009年的每人每年80元提高到2010年的120元，2011年再次提高到200元，2012继续上升为240元。下一步中央和地方财政还将继续提高投入，预计到2015年可达到人均360元以上[6]37。在三项基本医疗保障制度的政策范围内，住院费用报销比例也逐步提高。2011年新型农村合作医疗和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，90%以上的统筹地区最高支付限额已达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上且均不低于5万元，仅新型农村合作医疗全年参合农民共报销医疗费1 710.2亿元，受益13.15亿人次[6]37。截至2011年9月底，超过90%的新型农村合作医疗和城镇居民医保统筹地区开展了门诊统筹。重特大疾病是危害人民群众生命健康的主要杀手，也是造成因病致贫、因病返贫的主要原因之一。因此，从2010年开始，国家积极探索建立重特大病保障机制，如将肺癌、食道癌、胃癌等12类大病纳入保障范围，增强群众抵御大病风险的能力；大幅提高农村儿童白血病和先天性心脏病患者保障水平，困难家庭患儿看病费用实际报销比例由40%提高到90%，2万多名患儿受益。医疗救助“兜底”作用明显增强，2009年，为贯彻落实新医改方案，民政部等四部委联合下发《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》，明确提出用3年左右时间，在全国基本建立起资金来源稳定，管理运行规范，救助效果明显，能够为困难群众提供方便、快捷服务的医疗救助制度。2011年医疗救助筹集资金178.5亿元，比2008年增长88.1%；2011年中央财政投入130亿元，比2008年增长一倍多[7]；救助对象不断扩大，从低保家庭、五保户逐步覆盖到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭的老年人。基本医疗保障制度体系的确定，初步缓解了人民群众“看病贵”的难题。

目前，尽管我国“三险一助”的新型医疗保障体系保证水平还不高，但充分体现了广泛性、人民性和社会主义的福利性。按照世界卫生组织确定的标准，衡量一个国家卫生健康状况，主要有三个指标，即人均期望寿命、孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率。1949年建国前我国人均期望寿命只有35岁，孕产妇死亡率为1500/10万，婴儿死亡率约200‰[8]。2005年，我国人均期望寿命达到72岁，孕产妇死亡率为4.8/万，5岁以下婴幼儿死亡率为2.5%[9]。我国居民的主要健康指标达到了发展中国家的先进水平。相信随着我国经济社会的不断繁荣和进步，以及医疗卫生服务体系和基本药物制度等相关改革的深入进行，基本医疗保障制度将给人民群众带来更多的福祉。

[1]中共中央文献研究室，编.十四大以来重要文献选编：上[M].北京：人民出版社，1996：536.

[2]劳动和社会保障部社会保险研究所，编.中国医疗保险制度改革：1994-2004[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2004：序言.

[3]《中国卫生年鉴》编辑委员会.中国卫生年鉴2004[M].北京：人民卫生出版社，2005：83.

[4]卫生部.全国新型农村合作医疗试点工作取得明显成效[EB/OL].[2005-12-30].http∶//www.gov.cn.

[5]毛磊，黄庆畅.26日下午，卫生部部长陈竺向全国人大常委会报告城乡医疗卫生体制改革情况——医改勾画“新坐标”[N].人民日报，2007-12-27.

[6]中共中央宣传部理论局.辩证看·务实办.[M].北京：学习出版社、人民出版社，2012：38.

[7]王茜，赵琬微.不断创新我国基本医疗保障制度，专访国务院医改办公室主任孙志刚 [EB/OL].[2011-12-16].http∶//news.xinhuanet.com/health/2011-12/16/c_122435883.htm.

[8]国家统计局，编.新中国五十年[M].北京：中国统计出版社，1999：86.

[9]陈国裕，李玉梅.加快推进卫生事业的改革和发展——卫生部部长高强答本报记者问[N].学习时报，2007-03-19.