腹股沟疝的微创诊疗研究进展

黄达森

(广西南宁市江南区明阳医院，南宁市 530226)

腹股沟疝的微创诊疗研究进展

黄达森

(广西南宁市江南区明阳医院，南宁市 530226)

腹股沟疝;腹腔镜;腹股沟疝修补术;人工补片;无张力疝修补术

腹股沟疝是普通外科常见病和多发病，可分为斜疝和直疝两种，传统的腹股沟疝修补术后复发率为10% ～15%［1］。随着对腹股沟区解剖、生理功能、疝发生机制的认识不断完善和更新，人工补片的应用、无张力修补技术的普及，以及微创技术的迅速发展，经腹腔镜腹股沟疝修补术的广泛开展，腹股沟疝的诊断和治疗都取得满意效果。本文对腹股沟的微创诊疗研究综述如下。

1 腹股沟疝病因及发病机制

1.1 腹股沟疝家族史 国内外已有较多的报道证实腹股沟疝家族史是腹股沟疝发病的危险因素，腹股沟区腹横筋膜胶原蛋白对维持腹横筋膜的抗张力强度起决定作用，腹股沟疝家族史存在腹横筋膜胶原代谢异常。国外有关腹股沟疝形成机制的研究表明［2］，腹股沟疝家族疾病史不仅是腹股沟疝发生的危险因素，同时也是腹股沟疝术后复发的危险因素［3］。国内研究报道［4，5］腹股沟疝家族史的 OR 值达13.51和12.178，提示遗传因素对儿童腹股沟疝发病的作用不可忽视。

1.2 老年人 由于老年人的机体组织退化，腹股沟腹横筋膜胶原含量随年龄的增长而减少，肌肉、腱膜组织变得薄弱，腹横筋膜缺损是老年人腹股沟疝发病率高的主要原因。而慢性便秘、慢性咳嗽、列腺增生症排尿困难等原因引起腹压增高，使已经薄弱的腹横筋膜受到冲击、撕裂，内脏由海氏三角区将腹膜和受损伤的腹横筋膜向前推移而突出形成直疝。高建军等［6］对66个单位2 278名离退休人员每年一次健康体检的调查资料进行筛查分析，结果显示腹股沟疝发病率为5.62%，有随着年龄的增大发病率增高的趋势。黄祖仁等［7］采取到医院集中查体和入户查体的方法，对32所干休所1 602名离退休干部进行了横断面的流行病学调查，结果显示军队离退休干部1 602人中，腹股沟疝患病率为 5.93%，初发年龄以 60～79岁年龄段最高，占53.68%，在60～79岁年龄段中引起腹内压增高的因素、未手术治疗者以及患内科慢性病等因素均明显高于其他年龄段，认为腹股沟疝是老年人的一种常见病、多发病，积极为老年人治疗内科慢性病和引起腹内压增高的因素，选择新术式，是治疗老年人腹股沟疝的前提。

2 腹股沟疝的诊断

2.1 腹股沟疝的传统诊断 一直以来，腹股沟疝的诊断几乎全部依赖于可靠的病史、典型的症状及外科查体。一般情况下，直疝与斜疝的鉴别诊断似乎不难。崔杰等［8］报告其诊断符合率为75%。刘晓东等［9］分析54例新生儿腹股沟斜疝，认为对于患儿不明原因的哭闹、呕吐及腹胀等应及时观察其腹股沟有无肿物，并进行肛诊检查，同时与健侧对比，患侧内环处组织饱满甚至可触及内环处的蒂状物，必要时还可行局部包块穿刺，若抽出血性液或肠液可确诊。

2.2 腹股沟疝的超声诊断 大量研究认为，超声在腹股沟疝诊断时能直观显示疝囊大小、内容物性质及血供情况，具有无创伤性、重复性高、操作简便而准确的微创特点，并有较好的鉴别诊断意义，可为术前诊断及术式选择提供重要依据。如果结合临床表现及外科查体，能大大提高腹股沟疝的术前诊断准确率。刘敏等［10］对58例腹沟斜疝患者腹股沟位置进行彩色多普勒超声检查，并对诊断结果与传统检查结果和手术证实结果对比，提示为腹股沟斜疝的58例患者均经手术证实，诊断符合率为100%。认为彩超对腹股沟疝诊断具有较高的准确率，若结合临床表现及外科查体，可大大提高腹股沟疝的术前诊断准确率，可在临床广泛应用和推广。孙占和［11］对60例超声诊断为腹股沟斜疝的患者进行回顾性分析，所有患者均被临床及手术证实，其中46例斜疝内容物含有肠管，5例斜疝嵌顿;14例疝内容物为单纯网膜组织，超声诊断全部符合。沈惠娟［12］报告140例经超声诊断为小儿腹股沟疝的患儿，125例见腹股沟或(及)阴囊内混合性回声，其中右侧75例，左侧32例，双侧18例;其中2例合并有隐睾，7例合并有鞘膜积液，140例均行疝内容物回纳及经腹股沟疝囊高位结扎术，超声诊断符合率89.3%。李丹等［13］对38例小儿腹股沟疝的疝环、疝囊、疝内容物进行观察，超声提示为腹股沟疝的38例患者经手法复位及手术证实诊断符合率100%。高频超声能准确区分斜疝的结构，对斜疝的诊断及鉴别，特别是斜疝发生嵌顿或发生坏死有重要诊断价值。认为超声检查对腹股沟疝有着重要的诊断价值，对临床手术术式的选择提供帮助。2.3 腹股沟疝的CT诊断 螺旋CT可以清楚地显示疝囊的解剖位置和疝的内容物，敏感性达83%，特异性为67%～83%。CT检查有助于腹股沟斜疝的鉴别诊断和术后随访。姜国印［14］报告24例经手术证实的腹股沟斜疝的CT特点，CT对腹股沟斜疝均可清晰显示疝囊及其内容物，与手术所见符合率为100%。腹股沟斜疝内容物为小肠伴嵌顿者CT示疝入腹股沟区，小肠肠壁肿胀增厚，明显强化，下腹部可见小肠扩张积液及气液平面;内容物为小肠不伴嵌顿者的CT表现为小肠向外疝入腹股沟区，肠壁呈线环状，无肿胀增厚，腔内可见积气积液。内容物为小肠及肠系膜者CT表现为腹股沟区混杂密度肿块，呈旋涡状改变，内见迂曲小肠及杂有脂肪密度的网点状影。内容物为大网膜者CT表现为腹股沟区脂肪密度肿块，杂有网点影，向上与腹腔相通，向下疝入阴囊。郑许强等［15］分析21例经手术证实的腹股沟斜疝患者的CT资料，显示16排螺旋CT可以清晰显示疝囊部位、范围及其内容物，并能同时发现并发症。16排螺旋CT通过薄层断面和多平面重建术可多角度显示疝囊、疝囊内容物以及并发症，且CT影像具有特征性能，为临床的诊断、鉴别诊断与手术提供很重要的信息。赵爽等［16］分析96例经临床证实为腹股沟区疝患者的CT图像资料发现，63例斜疝患者(66疝)的疝囊于腹壁下动脉外侧经腹股沟深环进入腹股沟管，疝囊位于精索或圆韧带前侧占65.2%，前内侧占22.7%;30例直疝患者(37疝)的疝囊位于腹壁下动脉内侧，位于精索内侧73.0%;斜疝及直疝疝囊均走行于腹股沟韧带前上方;3例股疝患者(3疝)疝囊位于腹股沟韧带后下方的冠状位“影像学股三角”内。认为多排螺旋CT对腹股沟区疝的诊断与鉴别诊断具有重要价值，可为手术前评估及手术中操作提供重要参考信息。

3 腹股沟疝的微创治疗

3.1 开放式疝环充填式无张力修补术 充填式无张力疝修补术是利用锥形花瓣充填物填充疝环并间断缝合固定，可有效地分散腹腔内压力，使腹压迅速向四周扩散，以避免修补后局部的高压。充填式无张力疝修补术式具有操作简单、手术时间短、缝合组织少、损伤小、恢复快、复发率低等优点，为目前无张力疝修补手术的最佳术式。龚建云等［17］报道行疝环充填式无张力修补术治疗的162例腹股沟疝患者，手术时间平均45 min，95%以上的患者术后8～12 h即下床活动，术后平均住院时间4 d，随访2～3年，全组无复发病例。认为疝环充填式无张力修补术具有操作简单、患者恢复快、复发率低等优点，是治疗腹股沟疝的有效方式。吴国斌等［18］对163例老年腹股沟疝患者采用mesh-plug定型产品行填充式无张力疝修补术，结果163例手术过程均顺利，均获随访，复发率为0.61%。田德清等［19］对腹股沟疝施行疝环充填式无张力修补术的96例患者的临床资料进行回顾性分析，患者手术全部成功，随访6个月至4年，无复发病例。认为疝环充填式无张力修补术可以安全、有效地应用于腹股沟疝患者。

3.2 开放式腹膜前平片无张力修补术 腹膜前补片修补术多用于初次治疗术式为有张力或非腹膜前修补手术的病人。该术式是将补片放置于腹膜前间隙，具有可避免再次手术时对原手术瘢痕增生和粘连区域的分离和降低神经血管的损伤概率及放置补片的难度等优点，是目前腹股沟疝治疗中较理想的手术方式。罗鹏等［20］采用美国Bard公司生产的内存记忆弹力环的改良Kugel补片行腹股沟疝修补术治疗98例成人腹股沟疝，手术时间短，术后恢复快，平均住院时间5 d，术后切口疼痛和不适感轻，无并发症发生，随访6～18个月无1例复发。具有手术彻底、术后恢复快、并发症少、复发率低的优点，从根本上解决腹股沟疝患者多种疝并存及术后容易复发的特点。孙国志等［21］应用改良Kugel补片在局麻下行腹股沟疝无张力修补术治疗34例患者，手术过程顺利，麻醉效果好，术后疼痛轻，手术时间平均45 min，术后住院天数平均4 d，术后随访无复发。该方式具有简单、安全、患者耐受性好、并发症少、术后恢复快等优点，局麻下手术尤其适合于合并其他慢性疾病的老年腹股沟疝患者。陈明等［22］对413例腹股沟疝患者使用Gore平片行无张力疝修补术，经随访3个月到2年，治愈410例，复发3例，复发率 0.73%;术后伤口感染 2例，感染率0.48%;术后疼痛2例，发生率0.48%;术后异物感3例，发生率0.73%。Gore平片行无张力疝修补术具有适应证广、操作简便、复发率低、异物感轻、并发症少等优点，是安全有效的无张力疝修补法。

3.3 腹腔镜下无张力修补术 随着腹腔镜手术技术的进步，出现了多种腹腔镜下疝修补的方式，包括腹腔镜下腹腔内补片植入术(IPOM)、经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术(TAPP)和完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)三种。IPOM为早期开展腹腔镜疝修补最常用的方法，但由于其补片直接与腹腔内脏接触，易于发生肠粘连、腐蚀肠道及瘘道形成等并发症，复发率高，价格贵，近年来已较少使用。TAPP手术是进入腹腔后通过切开腹膜进入腹膜前间隙，手术操作空间开阔，但对腹腔内脏有一定的干扰，术后潜在的并发症是肠道粘连梗阻。TEP手术遵循了无张力疝修补的原则，手术在腹膜外操作，不进入腹腔，完全避免了腹腔内的干扰和相关并发症，手术损伤小、恢复快、复发率低，已成为腹腔镜腹股沟疝修补的主流术式。姜井颂等［23］比较TAPP和TEP两组的术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后住院天数、术后并发症、术后复发率及远期慢性疼痛等临床效果，均无手术死亡和术后严重并发症病例，下床活动时间、近期并发症、住院天数两组间差异无统计学意义，但TAPP组的手术时间、复发疝的手术成功率明显高于TEP组，TEP组肛门排气时间短于TAPP。认为腹腔镜腹股沟疝修补术安全性好，两种术式各有优缺点，具体要根据患者情况及手术者本人的手术技能而定，不能盲目采取统一手术方式。张练等［24］对72例成人腹股沟疝采用TEP治疗，72例患者平均手术时间73 min，平均住院时间为5.5 d，随访3～63个月，无复发。刘德伟等［25］分析 60例改良TAPP疝修补术与50例开放式无张力疝修补术患者的临床资料，二组平均手术时间、并发症发生率、住院费用和复发率差异无统计学意义，平均出血量、住院时间差异有统计学意义。冯同胜等［26］对117例腹股沟疝患者采用腹腔镜下TEP治疗，所有患者均顺利完成手术，手术时间30～180 min，术中出血10～50 mL，术后阴囊及皮下气肿5例，腹股沟区皮下积液1例，手术后住院2～7 d，随访3～10月，无复发。可见，TEP手术安全、治疗效果确切、可靠，并发症少。

随着人们对腹股沟疝发生机制认识的不断提高，以及手术方式、治疗经验的进一步积累，寻找新型的更好的生物材料用作补片原料，标准和简单的术式统一，减少术后并发症和降低复发率，让每一位患者轻松愉快地接受更人性化的微创治疗等，将是今后的发展方向。

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