抗生素体外药敏试验敏感度折点的修订及其临床意义

何礼贤

复旦大学附属中山医院呼吸科

问：什么是抗生素敏感度折点？近年来美国临床实验室标准化研究所(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI)抗生素体外药敏试验敏感度折点有哪些修订？其临床意义是什么？

答：实验室抗生素药敏试验测定的是药物对病原体的最低抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration，MIC)或抑菌圈直径(纸片法)，折点即是区分敏感(S)、中介(I)和耐药(R)的临界值。折点是根据病原体MIC的分布、动物和人体药动学/药效学(pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD)研究、临床研究与病原体MIC的相关性综合分析而确定的。由于耐药性的变化和发展，抗生素敏感度折点经常需要修订。CLSI于2008年修改肺炎链球菌青霉素敏感度折点，将非脑膜炎静脉青霉素S/I/R的MIC(g/ml)折点分别从原来的≤0.06/0.12/≥2调整为≥2/4/≥8；青霉素剂量和给药间隙时间则要求符合PK/PD目标值(T>MIC%至少达到50%)，即MIC≥2时200万u静脉滴注，每4h1次(1200万u/24h)，MIC=4时300～400万u(1800～2400万u/24h)。脑膜炎静脉青霉素和非脑膜炎口服青霉素维持原来折点不变。2010年修改部分头孢菌素(含氨曲南)和碳青霉烯肠杆菌科细菌敏感度折点，头孢唑啉S/I/R的MIC从原来的≤8/16/≥32调整为≤1/2/≥4，头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松从原来的≤8/16～32/≥64调整为≤1/2/≥4，头孢他啶和氨曲南从原来的≤8/16/≥32调整为≤4/8/≥16，亚胺培南和美罗培南从原来的≤4/8/≥16调整为≤1/2/≥4，厄他培南则从原来的≤2/4/≥8调整为≤0.25/0.5/≥1。2012年CLSI又将哌拉西林-他唑巴坦和替卡西林-克拉维酸对铜绿假单胞菌S/I/R的MIC从现行的≤64(4)/--/≥128调整为≤16(4)/32(4)～64(4)/≥64(4)〔()内为他唑巴坦或克拉维酸浓度〕。

CLSI抗生素药敏折点是基于耐药性监测和临床疗效研究的结果，并经专家建议、广泛收集资料和证据，再经各相关领域专家和代表讨论而决定的。我国接受和采用CLSI标准，但执行严重滞后。新修订标准的临床意义在于：(1)更加符合当前耐药性的发展和临床实际状况，便于选择合理治疗药物，用科学的力量和手段推动抗生素合理使用与管理，而不是用行政手段。(2)肺炎链球菌青霉素敏感度放宽，有利于在治疗社区获得性呼吸道感染等中实施抗生素处方多样化策略，优化用药结构，避免过度集中使用少数抗生素，从而降低耐药选择性压力。(3)修改头孢菌素对肠杆菌科细菌的敏感度折点，同时建议临床实验室不常规检测超广谱β内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamase，ESBL)，避免了以往实验室实行的一旦检测出ESBL，对头孢菌素即使敏感也须认为耐药而造成的混乱，也澄清了对临床上产ESBL菌株感染能否在敏感者中选择性应用第3、4代头孢菌素的争议。就是说，按新标准显著提高了敏感度折点后产ESBL耐药菌株即被排除，临床医师只要看药敏结果，如对头孢菌素敏感，依然可考虑使用头孢菌素。