Fogarty球囊导管取栓术治疗急性肢体动脉栓塞11例临床分析

邓柏杨 莫小勤 谭新华 钟世彪 李 泉

(广西中医药大学附属瑞康医院肝胆血管外科，南宁市 530011)

急性肢体动脉栓塞有发病急、病变快、高致死、致残的特点，其病死率为15%～25%［1］，诊疗稍有延误或失当，将致残甚或致死。1963年Fogarty医师首次运用球囊导管成功摘取血管血栓，Fogarty取栓导管随之问世，微创取栓使动脉取栓变得简捷有效，使本病的救治成功率大幅度提升。然而囿于某些因素，围手术期的处理仍有一些问题值得关注。现就2006年3月至2012年2月我们治疗的11例急性肢体动脉栓塞病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例患者，男性9例，女性2例，年龄19～86岁，平均58.54岁;车祸外伤引发2例，心脏手术2例(开放手术及介入术后各1例)，合并心房纤颤5例，血管基础疾病导致急性血栓形成3例;右上肢1条肢体，右下肢6条肢体，左下肢4条肢体。

1.2 临床表现 11例患者均有肢体卒然疼痛、麻木、皮肤发凉、皮色苍白、脉搏消失等。5例有不同程度的运动障碍，2例出现踝关节运动丧失、皮肤张力性水泡形成、肌肉僵硬、组织坏死，术前均行多普勒彩色超声无创血管检查，4例患者行CTA检查，了解动脉状况及栓塞部位，以明确诊断。

1.3 治疗方法 本组病例在硬膜外麻醉或全身麻醉下行Fogarty球囊导管取栓术，其中下肢高位截肢取栓术2例、中段截肢取栓术1例;分别经股动脉、肱动脉切开或截肢断端动脉切口入路，各用3、4、5号的Fogarty球囊导管，取净栓子或继发之血栓，数次往复至近端喷血，远端涌血，并探取股深动脉可能的血栓或栓子。取栓后动脉远端注入肝素盐水(浓度:生理盐水1 000 mL+肝素0.1 g)，并灌注尿激酶5万单位，地塞米松5 mg注入患侧肢体动脉远端，栓塞时间超过8 h的患者，术前预置深静脉插管，术毕开放灌注前行全静脉血液持续滤过(CRRT)，用prolene线连续缝合动脉切口，缺血时间长者开放动脉灌注后据血气分析予碳酸氢钠静脉滴注。术后常规普通肝素持续泵入3 d，之后改为低分子肝素皮下注射，出院后口服华法林，持续6个月。

2 结果

7例患者术后肢端动脉搏动恢复，肢体血运恢复;截肢取栓术3例;死亡1例，系因心梗诱发动脉栓塞，因栓塞时间长(栓塞后4 d来诊)，栓塞部位高(整个髂、股总动脉至股浅动脉近端完全栓塞)，下肢坏疽至大腿上端，不得已行全髋离断取栓术(Fogarty球囊导管)，术后多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

肢体急性动脉栓塞的治疗原则是先保命、次救肢，发病至就诊时间长短与肢体存活关系密切。随着Fogarty球囊导管微创取栓的运用，临床救治成功率较从前明显提升。但如何在保命的基础上尽可能提高救肢率，应注意以下几项。

3.1 病情评估

3.1.1 详询病史 因为本病中的动脉栓塞与急性动脉血栓的形成的病变机制有别，前者多半自心脏脱落的栓子嵌顿于动脉远端狭窄处发病，无血管基础病变，取栓效果好;后者是因血管的基础病变导致局部急性血栓形成，取栓后易复发，疗效不佳。故术前应详询病史，有无肢体慢性缺血史、有无心脏病(心房纤颤)或其他易栓症。年龄40岁许，无心脏病心房纤颤者，则预示有血管基础疾病的可能(如血栓闭塞性脉管炎或重症肌无力等)。此外，急性主动脉夹层动脉瘤的形成也可引发下肢急性缺血，其除肢体急性缺血外，发病初期尚有腰背部撕裂痛或内脏缺血表现，以及顽固性高血压的特征。若不了解病情而贸然施术，将致后继措施不力，预后不良。

3.1.2 完善检查 尽力完善术前检查，尤其是影像学检查(CTA或MRA)，以保证科学评估病情，制定合理的治疗方案。如系夹层动脉瘤形成者，CTA或MRA可明确显示病变部位及范围。笔者曾遇1例下肢急性缺血患者，因术前详细了解病史，确诊重症肌无力并急性动脉血栓形成，结合术前下肢动脉DSA检查，合理判断后予保守治疗痊愈。本组无一例外地术前均行血管无创之彩超检查，在病情允许下，本组4例行CTA，效果较好。

3.1.3 截肢取栓术 对肢体坏死平面明确而拟行截肢术者，因单纯行截肢术，但缘于本病的特点，尤其对有血管基础病变者，将会出现截肢术后创面迁延难愈甚至不愈合。故建议行截肢取栓术，以利术后创面愈合。本组3例行截肢取栓术，获效良好。

3.1.4 取栓禁忌 笔者认为，若栓塞时间已逾数日，而患肢坏死界面明显，出现坏死的张力性水疱，此时不宜行Fogarty球囊导管取栓术，而应果断行截肢加Fogarty导管取栓术，如此才能救命并促使创面早愈。

3.2 手术问题

3.2.1 规范Fogarty导管取栓 操作中注意保护股深动脉，勿损伤血管内膜。据动脉管径选择不同型号的Fogarty球囊导管，轻柔拖动导管;手持连接球囊的注射器，适时感受管径大小变化调整球囊内液量，如此可感知动脉腔是否狭窄(某些动脉扭曲或高龄动脉钙化常致导管输入困难，此时忌强行插入导管，因暴力可刺穿动脉，甚者致命)，为减少血管内膜损伤，取栓次数宜少，因次数愈多球囊对血管壁的摩擦损伤几率愈高，原则上以最少次数取栓完成!完整取栓的标志－取出的血栓有尖细的血栓尾端(俗称鼠尾)及白色的血栓头。

3.2.2 动脉移植后取栓 对外伤性动脉损伤，在修复损伤血管后，术中应根据伤情行Fogarty导管远端取栓，保证术后肢端血运，提高救肢成功率。本组1例车祸致右腘动脉断裂者，在自体大隐静脉移植缺损段动脉后如此取栓，成功救肢。

3.2.3 术中治疗

3.2.3.1 地塞米松及连续性肾脏替代治疗(CRRT) 血管开通前用地塞米松5 mg注入患肢远端，有条件的医院宜接通CRRT后再开通动脉，以降低再灌注损伤。本组病例重症者予CRRT治疗，4例中仅1例死亡(高龄，高位栓塞肢体坏疽，超时且心梗数日后栓塞)。对无CRRT条件的医院可在开通前同侧静脉放血300～400 mL，同时均予碳酸氢钠注射液250 mL静脉滴注，碱化血液，以利于排除肌红蛋白，纠正酸中毒。

3.2.3.2 术中溶栓 血管开通前，动脉远端局部细硅胶导管灌注尿激酶5万单位，此法虑及导管所不及的终末细小动脉，难以取净血栓，故联合局部用药溶栓，有利于溶解肢体动脉末端微小血栓，保证动脉取栓术后血管开通成功率［2］。

3.2.4 血管吻合 缝合动脉要点:助手要随主刀医师意愿而动，忌用血管镊、钳夹持血管内壁，须知不经意间伤及血管内膜将导致术后血栓再形成;动脉开通后检查吻合口狭窄否，若狭窄应拆线重新缝合妥当，否则术后将再次血栓形成。

3.3 术后治疗

3.3.1 肌病肾病代谢综合征(MNMS)的防治 MNMS是术后致死因素，因肢体恢复血供再灌注损伤，缺血期的代谢产物迅速回流导致MNMS。笔者认为有条件的医院在取栓后于术中即行CRRT治疗，本组4例术后行CRRT治疗获得满意效果。

3.3.2 骨筋膜室综合征 术后要严密观察肢端循环及肢体张力，若有肢体肿胀，局部肌紧张发硬、压痛、关节僵硬，应高度怀疑发生骨筋膜室综合征，及时筋膜切开减张，这有利于防治MNMS，提高保肢率［3］。

3.4 术后抗凝、溶栓治疗 术后抗凝溶栓治疗有利于溶解残余血栓、预防继发动脉血栓形成和深静脉血栓形成，明显降低再栓塞率。本组11例均按此治疗，仅1例死亡，其余均达到治疗之目的，获效满意。

总之，治疗急性肢体动脉栓塞应遵从“首保命”的原则，以此为基础尽量救肢，以血管外科手术治疗为主。目前Fogarty导管微创取栓术是治疗急性下肢动脉栓塞的首选术式，最佳时机应在动脉栓塞后12 h内施术［4］。因人体各部位组织对急性缺血的耐受度是有限的，通常神经组织为4～6 h，肌肉组织为6～8 h，皮肤8～10 h，发病12 h内手术者死亡率及截肢率在10%左右，超过12 h则死亡率达50%，截肢率60%［5］，但对发病超此时限者亦应综合全身状况及保肢需要，争取手术取栓，并随之进行全身抗凝溶栓治疗，可收到较好的效果。

［1］ Gianini D，Balbarini A.Thrombolytic therapy in peripheral arterial disease［J］.Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord，2004，4 (3):249－258.

［2］ 徐 欣，陈福真，符伟国.102例下肢急性动脉栓塞诊疗评估［J］.临床外科杂志，1996，4(3):152.

［3］ 师天雄，郭天雄，汪忠镐.代谢性肌肾综合征［J］.国外医学·外科学分册，1995，22(5):258.

［4］ Korn P，Khilnani NM，Fellers JC，et al.Thrombolysis for native arterial occlusions of the lower extremities:clinical outcome and cost［J］.J Vasc Surg，2001，33(6):1148－1157.

［5］ 张福先.急性下肢缺血的外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2004，24(4):199－200.